病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 神經(jīng)科門診記錄

6.眼科會診（除外眼部疾患）

張化琦

1991-5-3 9：30 腰穿記錄

患者右側(cè)臥位，常規(guī)消毒，普魯卡因局部麻醉后，于L3～4間隙進針約3.5cm，迅速流出均勻一致鮮紅色腦脊液。測初壓為2.06kPa(210mmH2O)，留3管送檢常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)。穿刺過程順利，患者無特殊異常感覺。術(shù)后囑去枕平臥6小時。術(shù)后血壓26.7/12.8kPa。醫(yī) 學(xué) 全 在線m.payment-defi.com

處理        診斷

1.病危留觀      1.蛛網(wǎng)膜下腔出血，自發(fā)性

2.必要時吸氧    2.高血壓病

3.測血壓q6h

4.絕對臥床

5.給予脫水、降顱壓、止血治療：

  ① 20%mannitol(甘露醇)250ml+Inj Furθsemid

     （速尿）40mg,VD bid

    ② 10%GS500ml+Inj Acid Transamic(止血環(huán)酸)

      0.3g+10%p0t  chlorid 10ml 1V stat

    ③ 10GS500ml+Inj Dicynon(止血敏)0.5g+10%p0t

    chlorid10ml+Vit C 0.5g VD stat

6.已將病危情況告知家屬

張化琦

（宰春和）
臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范

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