病歷示范病案書寫規(guī)范燒傷外科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無(wú)眼痛、視力障礙、耳流膿、重聽、流鼻血、牙痛等史。

  呼吸系：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

  循環(huán)系：無(wú)心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難及高血壓史。

  消化系：14歲時(shí)曾有發(fā)熱、酸痛、紅白便每日10次，無(wú)嘔血，黑便及黃疸史。

  血液系：無(wú)頭昏、鼻出血、牙齦出血及皮膚瘀斑史。

  內(nèi)分泌系：無(wú)怕冷、怕熱、多汗、多食、顯著消瘦或肥胖史。

  泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

  神經(jīng)精神系：無(wú)眩暈、抽搐及精神錯(cuò)亂史。

  運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)脫位及骨折史。

  外傷及手術(shù)史：無(wú)。

  中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。

 個(gè)人史  生于上海，7歲上學(xué)。曾到南通、北京等地工作。無(wú)挑食及煙酒嗜好。妻體健，生有一子。

 家族史 父母體健，兩妹健在。否認(rèn)遺傳病史。

 體格檢查

 一般狀況 體溫37.8℃，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，表情痛苦，煩躁，語(yǔ)音無(wú)嘶啞，檢查欠合作。醫(yī).學(xué).全.在線m.payment-defi.com

皮膚  小腿、足部和大腿后側(cè)皮膚正常，腹部和大腿內(nèi)外側(cè)皮膚微紅，四肢冰冷，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，趾端充盈反應(yīng)緩慢。

淋巴結(jié)  全身表淺淋巴結(jié)不腫大。

頭部

  頭顱：對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，頭皮未燒傷。

  眼部：眉毛存在。兩眼瞼水腫，眼球運(yùn)動(dòng)靈活， 結(jié)膜輕度充血、水腫，鞏膜不黃染，角膜光滑、透明，雙瞳等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。

  耳部：耳郭無(wú)畸形。外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛。聽力粗測(cè)正常。

  鼻部：鼻部皮膚潮紅，鼻毛燒焦，通氣暢通，鼻中隔無(wú)偏曲。嗅覺(jué)正常，鼻竇無(wú)壓痛。

  口腔：口周皮膚粘膜水腫，上有散在大小不等水皰，齒無(wú)異常，牙齦無(wú)出血。舌質(zhì)淡紅，苔薄白滑。品腔粘膜無(wú)腫脹及出血。咽稍充血，扁桃體不腫大。發(fā)音不嘶啞。

頸部  詳見燒傷外科情況

胸部  胸廓  形態(tài)正常，兩側(cè)對(duì)稱。皮膚見燒傷外科情況。

  肺臟  視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩對(duì)稱，節(jié)律正常。

     觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。

     叩診：反響正常。

聽診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱。未聞及干、濕羅音及摩擦音。

  心臟  視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯。

觸診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間銷骨中線內(nèi)1cm。心前區(qū)無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及磨擦
       感。

      叩診：心濁音界如右表。鎖骨中線距前正中線9.5cm。

  聽診：心率100/min，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A₂＞P₂，無(wú)心包磨擦音。

腹部   視診：皮膚見燒傷外科情況。腹式呼吸存在，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。

    觸診：腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝、脾不腫大。

    叩診：呈輕度濁音，肝濁音界上界在鎖骨中線第5肋間。

    聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，3～5/min。胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)磨擦音，未聞及血管雜
     音。

  外陰及肛門  陰毛呈男性分布，陰莖、陰囊發(fā)育正常。肛門無(wú)外痔、肛裂及瘺管。

  脊柱及四肢  脊柱、四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指、趾。兩上肢因皮膚燒傷活動(dòng)受限，兩下肢活動(dòng)自如。指、趾甲床無(wú)微血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈無(wú)槍擊音，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。

  神經(jīng)系  膝關(guān)節(jié) 、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)良好。小腿、足部感覺(jué)良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯廳征及克尼格征陰性。

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