病歷示范病案書寫規(guī)范泌尿外科病歷

檢驗(yàn)及其他檢查

血像：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×10¹²/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×10⁹/L，中性68%，淋巴32%。

尿：蛋白+，白細(xì)胞2～5/HP，紅細(xì)胞滿視野。

糞：黃軟，鏡觀無異常。腹部平片：雙側(cè)腎臟陰影大小正常，腰大肌陰影存在，雙側(cè)輸尿管及膀胱區(qū)無異常。

膀胱鏡檢查：膀胱粘膜無充血、水腫，三角區(qū)正常，雙側(cè)輸尿管開口清楚，在左側(cè)輸尿管口正上方3cm處，有約2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物，表面血管紡理清楚，但有點(diǎn)狀白色膿苔覆蓋，未見出血點(diǎn)，蒂部甚短。膀胱出口處粘膜輕度充血，前列腺5～8點(diǎn)處突向膀胱約1cm，精阜正常。

小結(jié)

患者男性，62歲，因無痛性眼觀血尿半個(gè)月入院，入院前有排尿費(fèi)力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右側(cè)附睪尾部可捫及1.5×1.2×1.5cm結(jié)節(jié)1個(gè)，表面不光滑，不活動，質(zhì)硬，與附睪尾部界限不清。肛門直腸指診：前列腺約5×5.5cm，中央溝消失。膀胱鏡檢查：見左側(cè)輸尿管口上方3cm處有約2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物1個(gè)。兩肺聽診可聞及散在干羅音。  

最后診斷（1922-3-20）	初步診斷
1．膀胱乳頭狀癌，Ⅰ級	1．膀胱乳頭狀瘤（癌變）
2．前列腺肥大，Ⅱº	2．前列腺肥大，Ⅱº
3．附睪結(jié)核，右側(cè)？	3．附睪結(jié)核，右側(cè)？
4．慢性咽炎	4．慢性咽炎
5．缺齒	5．缺齒
6．慢性支氣管炎	6．慢性支氣管炎
荊州民	荊州民/江陵客

診斷分析及治療計(jì)劃

患者男性：62歲，1992-3-6下午擬診膀胱腫瘤收治�；颊咭话闱闆r尚可，據(jù)病史及各種檢查分析，認(rèn)為該患者除患膀胱腫瘤以外，還有前列腺肥大和右側(cè)附睪結(jié)核疾患。

（一）診斷依據(jù)

1．間歇性無痛性眼觀血尿半個(gè)月；

2．膀胱鏡檢查見左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有大約2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物1個(gè)；

3．排尿費(fèi)力，尿滴瀝，夜尿多已1年；

4．肛門直腸指診示前列腺5×5.5cm大小，中央溝消失；

5．右側(cè)附睪尾部可捫及大約1.5×1.2×1.5cm結(jié)節(jié) ，因結(jié)節(jié)表面高低不平，質(zhì)硬，不活動，而且與附睪屬部界限不清，擬診附睪結(jié)核，因無明顯的結(jié)核病史，右側(cè)輸精管無明顯增粗，變硬，故尚不能確診。

（二）診療計(jì)劃

進(jìn)一步檢查項(xiàng)目

1．  查血、尿常規(guī)，抽血查肝腎功能、血沉。

2．申請心電圖及胸透。

3．  尿檢查脫落細(xì)胞，每日1次，共3次。

4．申請靜脈排泄性尿路造影，了解上尿路情況。

治療方案

1．?dāng)M行膀胱部分切除，至于輸尿管是否需要移植，宜待術(shù)中控查情況決定。

2．前列腺肥大，由于無尿溜留病史，目前無明顯排尿困難，故暫不考慮手術(shù)，繼續(xù)用藥物治療。

3．右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié) 懷疑附睪結(jié)核，建議手術(shù)切除，送病理檢查，明確診斷；因年齡較大，亦無癥狀，患者本人不同意手術(shù)切除，故決定繼續(xù)觀察，再作處理。

荊州民/江陵客

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