中醫(yī)病案書寫規(guī)范中醫(yī)科病歷

望診

全身情況

1．望神   觀察患者的精神好不好，是否意識清楚、動作協(xié)調(diào)、表情自然、反應靈敏等。

2．望色  觀察患者面色（青、赤、黃、白、黑）與光澤�！吧�”和“澤”須結(jié)合（如面色萎黃或淡黃，黃色鮮明或晦暗）。

局部情況  局部病變無論在何部位，均應仔細察看。

1．頭與發(fā)  頭的大小、形狀，小兒囟門下陷或高突，囟門閉合情況，毛發(fā)分布、色澤。

2．目   有否目赤紅腫，白睛發(fā)黃、目毗淡白或潰爛、眼瞼水腫，以及目睛運動情況、瞳神大小等。

3．鼻  有無鼻梁塌陷，鼻翼扇動，鼻色青黑、紅赤等。

4．唇  口唇的潤澡、顏色、有否糜爛，有無開口不閉或牙關緊閉。

5．牙齒  牙齒是否干燥或松動脫落，牙齦有否色白、腫痛、出血或糜爛。

6．咽喉  咽喉是否紅腫、化膿、潰爛；有無白腐，是否易刮除和復生。

7．皮膚  有無腫脹、斑疹、白瘖、發(fā)黃、青筋暴露，血管蛛、癰疽疔癤等。

排出物 包括分泌物、排泄物、嘔吐物等，觀察色，量、質(zhì)的變化。

舌    望舌應在充足的自然光線下進行，患者自然伸舌，充分暴露舌體；望舌要迅速，必要時可重復觀察；注意辨別染苔，以及由于服藥、飲食、吸煙等所引起的舌質(zhì)、舌苔改變須與病態(tài)鑒別；進食及飲水后或在燈光下，不宜診舌。

1．舌質(zhì)    顏色：注意區(qū)分淡白、淡紅、紅、絳、青紫等色，及有無斑點、瘀點、紫暗、舌尖起刺及舌下靜脈怒張。形態(tài)：是否蒼老、胖嫩、腫脹、瘦薄、有無裂紋、芒刺 、齒痕等。動態(tài)：有無痿軟、強硬、震顫、歪斜、卷縮及流延情況；小兒注意有無吐舌、弄 舌。潤燥：注意舌體的津液多少，干濕程度。

2．舌苔  苔色：區(qū)分白、黃、灰、黑或兩色兼見。苔質(zhì)：注意厚薄、潤燥 、滑、腐、粘、膩、花剝、無苔等情況。

小兒指紋  望指紋適用于三歲以下患兒。抱小兒向光，醫(yī)師用左手握小兒示指，以右手大拇指適當用力從命關（示指未節(jié) ）向風關（關指第一節(jié)近掌側(cè)端）直推幾次，指 紋顯現(xiàn)，然后觀察。觀察指紋的的色澤與形態(tài)：①注意觀察指紋的色澤是淡紅、鮮紅、紫紅或青紫，以區(qū)分寒熱；②注意觀察指紋浮沉，以區(qū)別病邪深淺；③注意指紋的長短，及于風關、氣關、抑至命關，有無“透關射甲”等，以判斷病勢的輕重；④注意指紋飽滿程度，以判斷虛實。

聞診

聲音  聞發(fā)音、語音、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、暖氣、嘆息的聲音強弱及變化。

氣味  嗅患者口氣以及軀干、汗、痰、二便的氣味 。

切診（寸口診法）

1．切脈方法     ①切診時患者先休息片刻，取坐位或仰臥位，手臂與其心臟近于一水平，手掌向上平放，以便血液流暢。切脈時于寸、關、尺三部用輕、中、重三種指力，分析浮、中、沉三侯以探索脈象。②要求環(huán)境安靜，切脈者必須呼吸均勻，態(tài)度認真，把注意力集中于指下，細心體察。③診脈時間約一分鐘以上。要注意內(nèi)外因素對脈象的影響，并注意脈與癥是否符合。④患者在運動后，飲灑或過飽等情況下，不宜切脈。⑤寸口無脈時，應注意是否為反關脈、斜飛脈或無脈癥。如雙手均無脈，可切大迎脈或膚陽脈，以作辯證參考。

2．常見異常脈象  ①按脈位深淺、常見的浮脈、沉脈、濡脈（浮軟）、弱脈（沉軟）芤脈（浮大中空）；②按脈率快慢，常見有遲脈（一息不足四至）、緩脈（一息四至）、數(shù)脈（一息五至以上）；③按脈有強弱及大小分，常見有實脈、虛脈、虛脈、洪脈、大脈、微脈、細脈；④按脈的形象分，常見有滑脈、澀脈、弦脈、緊脈；⑤按脈的節(jié)律分，常見有結(jié)脈（緩而時止）、促脈（數(shù)而時止）、代脈（上有定數(shù)）、散脈。異常脈像常相兼出現(xiàn)。醫(yī).學.全.在.線m.payment-defi.com

按診

1．肌膚  察明肌膚的寒熱、榮枯、潤燥以及腫脹或干癟。

2．手足  察寒熱。

3．脘腹  注意有無壓痛，喜按、拒按，有無痞塊及其硬軟和大小，能否移動。

二、中醫(yī)處方記錄

1．病區(qū)的中醫(yī)處方，宜按病情變化和辯證結(jié)果，根據(jù)治則處方，直接記錄在病程記錄上，或記入“中醫(yī)處方記錄單“。

2．中醫(yī)處方箋內(nèi)容包括：病人姓名、性別、年齡、門診號、住院號、處方日期、藥名、藥量、劑數(shù)、服法、起迄日期、注意事項及簽名。藥名須橫寫，每行一至四味，須排列整齊。參見第598頁。

（殷德燧）

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