病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范呼吸內(nèi)科病歷

系統(tǒng)回顧

五官器：無(wú)畏光、迎風(fēng)流淚及經(jīng)常流膿涕史，無(wú)嗅覺(jué)及聽(tīng)力障礙史。牙因齲病拔除。

呼吸系：過(guò)去無(wú)咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。 

 循環(huán)系：過(guò)去無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛史。 

 消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

血液系：無(wú)頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。 

 泌尿系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。

  神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識(shí)障礙史。 

運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、骨折史。 

內(nèi)分泌系：無(wú)怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。 

外傷、手術(shù)史：無(wú) 

中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)

個(gè)人史  出生原籍，23歲來(lái)滬，至今未去外地。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無(wú)飲酒史。擔(dān)任琴師40年，有長(zhǎng)期松香接觸史。1976年退休。妻健在。

家族史  父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認(rèn)家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體均健康。

體格檢查

一般情況  體溫36.1℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語(yǔ)困難，煩躁，體檢欠合作。

皮膚  色澤尚正常，彈性較差，無(wú)水腫、皮疹或皮下出血，未見(jiàn)血管蛛及皮下結(jié)節(jié) 。

淋巴結(jié)  兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結(jié)1～2個(gè)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛或粘連。其余淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭部  

頭顱：無(wú)畸形，發(fā)花白、較稀疏，頂稍禿。

眼部：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫及下垂，無(wú)倒睫。眼球無(wú)突出、凹陷及震顫，運(yùn)動(dòng)自如。瞼結(jié)膜稍充血，無(wú)出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)靈敏。

耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突部無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。

鼻部：鼻翼無(wú)扇動(dòng)，無(wú)鼻阻塞、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻竇無(wú)壓痛。

口腔：無(wú)特殊氣味。唇發(fā)紺，無(wú)皰疹及口角糜爛�？谇徽衬�無(wú)潰瘍、出血及色素沉著，  

缺齒。齒齦顏色正常，無(wú)出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。

頸部  對(duì)稱，頸無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，可見(jiàn)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細(xì)震顫，無(wú)血管雜音。

胸部  胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。胸壁無(wú)靜脈怒張及壓痛。雙乳部無(wú)壓痛，未觸及腫塊。

肺臟  視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。

   觸診：兩側(cè)語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。

   叩診：兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音，兩側(cè)肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動(dòng)度不明顯。

   聽(tīng)診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩側(cè)肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。

   心臟  視診：心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。

   觸診：劍突下可觸及心尖搏動(dòng)，未觸及細(xì)震顫。

   叩診：心濁音界叩不清。

   聽(tīng)診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞病理性雜音。

腹部  視診：腹部平坦，腹壁無(wú)靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在。

   觸診：腹壁柔軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質(zhì)中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全腹未觸及包塊。

   叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無(wú)移動(dòng)性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無(wú)叩擊痛。

   聽(tīng)診：腸鳴音正常，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門(mén)  發(fā)育正常，無(wú)包皮過(guò)長(zhǎng)，尿道口無(wú)壓痛，無(wú)分泌物，陰囊皮膚無(wú)脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無(wú)觸痛。肛門(mén)無(wú)痔、瘺。直腸指診，前列腺Ⅱº肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。

脊柱及四肢  脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張；雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見(jiàn)肌萎縮；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無(wú)血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管壁硬度無(wú)特殊。

神經(jīng)系   四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

檢驗(yàn)及其他檢查

血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×10¹²/L(480萬(wàn)/μl),血紅蛋白156g/L ,白細(xì)胞計(jì)數(shù)11×10⁹/L(11 000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。

胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm。心影大小正常。

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