病案書寫規(guī)范兒科病歷

第十六節(jié) 兒科病歷

一、兒科病歷書寫要求

（一）病史

病史詢問內容已詳見一般病歷，但須注意下列兒科特殊要求：

個人史  新生兒 、嬰兒應詳細記錄。除與現(xiàn)病史有關情況外，其他年齡小兒可酌簡。

1．胎兒、圍產期情況  胎次、產次、足月否；生產情況；出生年、月、日及出生時體重。有無窒息、發(fā)紺、癱瘓及畸形�？蘼曧懥粱蛭⑷�。出生后有無出血及皮疹，吸吮力如何。兒母妊娠期健康情況，有無感染用藥及外傷史。對新生兒或有相關疾病者應著重詢問。

2．喂養(yǎng)史  人乳或人工喂養(yǎng)（乳類、乳方內容）；是否定時喂哺；有無溢乳、嘔吐、其性質及時間。增加輸食情況。何時斷乳，現(xiàn)在飲食情況，有無偏食、挑食。2歲以內患兒應重點詢問。

3．發(fā)育史 何時頭能豎直、會笑、獨坐、站立及行走；出牙時間；何時會叫爸爸、媽媽及說單句；家庭及學校生活能否適應；學習成績如何。3歲以內患兒或有發(fā)育落后者應重點問明。

4．生活習慣 起臥時間，活動、睡眠及大小便情況。

過去史

1.傳染病史  是否患過或接觸過下列急、慢性傳染�。郝檎�、水痘、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結核及血吸蟲病等，記錄發(fā)病年齡、經過、并發(fā)癥及其結果。注意腸寄生蟲病史及驅蟲治療效果。

2．過敏史  藥物（青霉素、鏈霉素等）、食物（乳類、魚、蛋等）或其他過敏史其主要表現(xiàn)。

3．預防接種史 卡介苗、脊髓灰質炎、百日咳、破傷風、麻疹、乙腦、流腦、肝炎等預防接種年月及其反應。

家族史

1．父母年齡、職業(yè)及健康情況，是否近親婚配，兒母生育次數，有無流產、早產、多胎及新生兒溶血癥分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按順序問明各人年齡及健康情況；如死亡則記明死因。各家庭成員有無肝炎、結核、變態(tài)反應性疾病或有關遺傳性病史。

3．家庭環(huán)境  家庭衛(wèi)生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管。

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