病案書寫規(guī)范精神科病歷

脊柱及四肢 脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指、趾、水腫、外傷、骨折及靜脈曲張。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。甲床無(wú)微血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管壁硬度正常。

神經(jīng)系 顱神經(jīng)未見異常，眼底正常，肢體運(yùn)動(dòng)及感覺正常，兩側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，無(wú)腦膜刺激征。植物神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。

精神檢查

一般表現(xiàn) 患者由母親陪同步入病室，意識(shí)清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動(dòng)，注意力不能長(zhǎng)時(shí)集中，東張西望，對(duì)周圍環(huán)境存在戒心。

情感反應(yīng) 淡漠，與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥�，加害自己的過程，有時(shí)無(wú)故發(fā)笑。

精神運(yùn)動(dòng)  主動(dòng)言語(yǔ)較少，無(wú)特殊姿態(tài)及怪異動(dòng)作。

知覺  有言語(yǔ)性幻覺，無(wú)錯(cuò)覺及感知綜合障礙。

言語(yǔ)及思維內(nèi)容 言語(yǔ)清楚，回答切題，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢(shì)。

智力  遠(yuǎn)、近記憶無(wú)障礙，一般計(jì)算無(wú)困難，分析與綜合能力正常，一般常識(shí)掌握尚佳。

定向力及自知力  時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自身處境的辨認(rèn)能力正常。對(duì)疾病過程竟毫無(wú)認(rèn)識(shí)，自知力缺失。

檢驗(yàn)及其他檢查

血常規(guī)：紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，白細(xì)胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。

尿常規(guī)：無(wú)異常    糞常規(guī)：黃、軟、鏡檢無(wú)異常。

X線胸片：心、肺正常。

小結(jié)

患者女性，30歲，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8個(gè)月，消極3周入院。病前性格內(nèi)向，敏感而多疑，其丈夫作風(fēng)正派，夫妻感情尚好，無(wú)明顯誘發(fā)因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查見意識(shí)清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動(dòng)，注意力不集中，對(duì)周圍環(huán)境懷有戒心。情感淡漠，有言語(yǔ)性幻聽及明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢(shì)，智力正常，定向力完整，自知力缺失。

診斷討論及診療計(jì)劃

患者女性，30歲，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8個(gè)月，消極3周入院。病前性格內(nèi)向，敏感而多疑，其丈夫作風(fēng)正派，夫妻感情尚好，無(wú)明顯誘發(fā)因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查見意識(shí)清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動(dòng)，注意力不集中，對(duì)周圍環(huán)境懷有戒心。情感淡漠，有言語(yǔ)性幻聽及明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢(shì)，智力正常，定向力完整，自知力缺失。

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