病案書寫規(guī)范呼吸內(nèi)科病歷

1991-12-11  今日上午鄧主任查房。匯報了病情。羅主治醫(yī)師作了補充。鄧主任除同意入院后診斷及處理外，并作以下分析和指示：

1．慢性肺源性心臟病的病因  最覺見者為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。約占80%。此病人從病史、體征、X線檢查均支持慢支、肺氣腫。但還應注意排除引起肺心病的其他病因。例如：①重癥肺結核、支氣管擴大等引起的嚴重毀損肺，但本病人病史、X線片中無明顯依據(jù)。②彌漫性致纖維化肺泡炎，該病的慢性型雖有慢性咳嗽、咯痰，但程度較戲，以進行性呼吸困難及發(fā)紺為特征；X線特點為彌慢性小結節(jié)影或蜂窩狀改變；血氣特點早期可僅有PaO₂降低,PaCO₂可正常，后期也出現(xiàn)高碳酸血癥；尚有其他免疫學指標異常，如類風濕因子陽性、免疫球蛋白含量升高等。但該病如無肺的病理學檢查，臨床診斷較困難。此病人臨床及X線表現(xiàn)均不支持本病，但可行免疫學檢查及血氣分析以資鑒別。③塵肺，此病人除有長期松香接觸史外，無其他粉塵接觸史，作為琴師接觸松香不能算吸入性有害粉塵，而且松香粉塵大小及濃度均不致達到吸入致病的程度。④胸廓疾病、肺血管疾病較少見，此病人也無這方面證據(jù)。

2．抗感染問題 慢支急性發(fā)作期的致病細菌除常見的肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌外，近年來報告其他革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷白桿菌等混合感染增加，對前兩種菌宜用青霉素G，流感桿菌感染則宜使用氨芐青霉素，后列各菌感染則宜用氨基糖甙類抗生素或第二、三代頭孢菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染，則應根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。

劉長海/吳明山

1991-12-24 階段小結

68歲男性。因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于12月7日入院。入院后血氣分析結果：pH7.31,PaO₂6.7kPa(52.5mmHg),PaCO₂8.6kPA(64.8mmHg)。BE-2.8mmol/L。心電圖檢查：肺性P波，電軸右偏，右室肥大。痰培養(yǎng)三次陰性。肝、腎功能正常。膽固醇4.66mmol/L(180mg/dl)，甘油三酯1.7mmol/l(150mg/dl)，尿、糞常規(guī)正常。經(jīng)青霉素240萬U/d靜滴，后改為80萬U每日2次肌注，鏈霉素0.5g，每日2次肌注，超聲霧化吸入，氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自覺心悸、氣急好轉(zhuǎn)。發(fā)紺減輕。痰由黃色膿性轉(zhuǎn)為白色粘痰，痰量亦減少。肝由肋下3cm回縮至2cm，浮腫消退。血氣分析亦有改善。

目前診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齒, ，。

目前感染已基本控制，可逐漸停用抗生素。前列腺肥大未予治療。

劉長海/吳明山

1992-1-2 接班小結

患者男性，68歲，本市越劇院退休琴師 。于1991-12-7因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月入院。入院診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭及心力衰竭。經(jīng)抗感染、改善呼吸功能、利尿等治療，病情逐日好轉(zhuǎn)，食欲進步，肝回縮至肋緣下2cm，下肢浮腫消退。血氣分析，除氧分壓稍低外，已基本正常。醫(yī).學.全.在線m.payment-defi.com

目前患者病情穩(wěn)定，本人要求出院治療，待明日請示主治醫(yī)師后決定。目前無特殊處理，囑患者謹防受涼感冒。

張振玉/王雪琴

1991-1-5 出院記錄

患者男性，68歲，越劇院琴師，因反復咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭，于1991-12-7入院。住院期間，經(jīng)積極抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿等治療。目前患者咳嗽、咯痰減少，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，肝由原來肋下3cm回縮至2cm，食欲進步，下肢浮腫消退。于今日出院，回家休養(yǎng)。住院29天。

出院診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ級；慢性肺源性心臟病，心力衰竭，心功能Ⅳ級；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齒，  。

出院醫(yī)囑：①謹訪受涼感冒；②繼續(xù)服用鹽酸溴已辛（必嗽平）16mg,3/d；氨茶堿0.1g,3/d；棕色合劑10ml,3/d。

羅興文/張振玉

（葉曜芩修訂）

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