病案書寫規(guī)范傳染病科病歷

病　程　記　錄

1991-8-20

患者昨夜未能入睡，仍訴頭痛、胸痛、全身不適、咳嗽，曾咯出數(shù)口膿痰，未見血性、鐵銹色。因高熱不降，昨晚9時許肌注復(fù)方柴胡注射液2ml，體溫由40.30C降至39.70C,持續(xù)高熱不退,呼吸稍急促,22/min,無明顯發(fā)紺,脈搏78/min,相對緩脈,心律齊,心音遠(yuǎn),兩肺濕羅音如前.腹平軟,臍周稍壓痛,肝肋下恰觸及,脾未及,腸鳴音活躍。今查血像WBC14.6×109/L N89%,L9%,E2%尿蛋白微量，RBC1-2/HP；大便黃糊狀，鏡檢O。

今日上午費主治醫(yī)師巡診，追問病史�；颊呓�二年經(jīng)常“感冒”，咽痛。檢查除發(fā)現(xiàn)室性心律不齊外，其余同前。同意診斷細(xì)菌性肺炎，認(rèn)為軍團(tuán)菌病肺炎可能性較大，據(jù)患者中年男性，原患慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫。現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)，持續(xù)高熱，相對緩脈，胸痛，咯粘痰，帶血絲，X線胸片及血像均應(yīng)考慮有軍團(tuán)菌感染的可能，尤以病初見嘔吐、水瀉，現(xiàn)經(jīng)青、鏈霉素等治療未見好轉(zhuǎn)，提示肺炎病原菌并非一般常見的球桿菌，而以軍團(tuán)菌可能性為大，當(dāng)然也不能排除有混合感染的可能性，據(jù)文獻(xiàn)報道南京等地區(qū)在肺炎患者中，軍團(tuán)菌Ld抗體高達(dá)44%，Lm抗體也有23%。說明軍團(tuán)菌肺炎的發(fā)病率并不太低，現(xiàn)用青霉素治療已達(dá)72h，如今下午體溫仍不見明顯下降，明日改用紅霉素治療。對精索結(jié)節(jié)的診斷，認(rèn)為斑氏絲蟲病是常見病癥，固然要考慮，但患者43歲，體弱多病，也應(yīng)警惕排除腫瘤的可能，指示作進(jìn)一步檢查，并請泌尿外科會診排除睪丸惡性腫瘤。其他診斷意見同意入院時的分析。醫(yī).學(xué).全在線m.payment-defi.com

雷習(xí)登/印特恩

1991-9-28  出院記錄

患者徐建初，男，43歲，工人，因寒戰(zhàn)發(fā)熱3天，伴胸痛、咳嗽，擬診細(xì)菌性肺炎，于1991年8月19日上午急診入院。今晨出院，共住院41天。住院期間，先予青、鏈霉素治療3天，未見好轉(zhuǎn)，于第5病日改用紅霉素治療，48h后體溫降至正常，繼續(xù)鞏固治療3周。血清學(xué)檢查軍團(tuán)菌Ld抗體陽性，3周后效價有4倍以上增長，目前癥狀基本消失，偶有輕微咳嗽，肺氣腫體征如舊，未聞干、濕性羅音。住院期間查明絲蟲病，已由9月20日起口服磷酸哌嗪（益群生）7天治療總量4.2g，服藥期間曾出現(xiàn)低熱、頭暈、頭痛反應(yīng)，經(jīng)對癥處理繼續(xù)完成療程。擬出院后門診隨訪療程。

出院診斷：①軍團(tuán)菌病肺炎；②慢性氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫；③班氏絲蟲��；④腸道蛔蟲��；⑤前哨痔；⑥沙眼，雙，Ⅲ；⑦齲病；⑧足癬，雙。

出院時囑咐：①出院后繼續(xù)全休半個月；②一月后復(fù)查微絲蚴；③戒煙；④注意鍛煉身體。

雷習(xí)登/印特恩

（瞿 瑤）

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