編號(hào)：執(zhí)業(yè)藥師注銷(xiāo)注冊(cè)登記表
注銷(xiāo)地區(qū)： �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市) 日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性 別 | 職 務(wù) | 職 稱 | |||||||
| 身 份 證 號(hào) 碼 | ||||||||||
| 執(zhí)業(yè)藥師資證書(shū)號(hào)碼 | ||||||||||
| 執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)號(hào)碼 | ||||||||||
| 執(zhí)業(yè)類別 | 執(zhí)業(yè)范圍 | |||||||||
| 執(zhí)業(yè)單位 | 執(zhí)業(yè)地區(qū) | |||||||||
| 注銷(xiāo)注冊(cè)理由： | ||||||||||
| 執(zhí)業(yè)單位意見(jiàn)： （公章) 負(fù)責(zé)人 www.med126.com 年 月 日 | ||||||||||
| 省級(jí)藥品監(jiān)督管理局審查意見(jiàn)： （公章) 負(fù)責(zé)人 年 月 日 | ||||||||||
| 備注 | ||||||||||
注：本表一式四份，報(bào)送國(guó)家藥品監(jiān)督管理局一份。
編號(hào)：執(zhí)業(yè)藥師首次注冊(cè)申請(qǐng)表
注冊(cè)地區(qū)： �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市) 日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性 別 | 民 族 | 照 片 | ||||||||
| 籍 貫 | 身份證號(hào) | ||||||||||
| 政治面目 | 職 稱 | 學(xué)歷 | |||||||||
| 最后畢業(yè)學(xué)�！� | 專業(yè) | ||||||||||
| 執(zhí)業(yè)單位名稱 | 藥學(xué) 中藥學(xué) | 執(zhí)業(yè)范圍 | 生產(chǎn) 經(jīng)營(yíng) 使用 | ||||||||
| 執(zhí)業(yè)單位地址 | 郵 編 | ||||||||||
| 聯(lián)系電話 | 單位 | 住 宅 | |||||||||
| 考試或認(rèn)定年份 | 資格證書(shū)號(hào)碼 | ||||||||||
| 主 要 工 作 簡(jiǎn) 歷 | 起止年月 | 在何地、何單位做何工作 | |||||||||
編號(hào)：執(zhí)業(yè)藥師變更注冊(cè)登記表
注冊(cè)地區(qū)： �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市) 日期： 年 月 日
| 姓名 | 性別 | 職務(wù) | 職稱 | |||||||||||
| 身 份 證 號(hào) 碼 | ||||||||||||||
| 執(zhí)業(yè)藥師資證書(shū)號(hào)碼 | ||||||||||||||
| 執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)號(hào)碼 | ||||||||||||||
| 執(zhí)業(yè)類別 | 現(xiàn)工作崗位 | |||||||||||||
| 原執(zhí)業(yè)地區(qū) | 現(xiàn)執(zhí)業(yè)地區(qū) | |||||||||||||
| 原執(zhí)業(yè)范圍 | 現(xiàn)執(zhí)業(yè)范圍 | |||||||||||||
| 原執(zhí)業(yè)單位 | 現(xiàn)執(zhí)業(yè)單位 | |||||||||||||
| 現(xiàn)執(zhí)業(yè)單位地址 | 郵編 | |||||||||||||
| 聯(lián) 系 電 話 | 單 位 | 住宅 | ||||||||||||
| 變 更 注 冊(cè) 理 由 | www.med126.com | |||||||||||||
| 新執(zhí)業(yè) 單位意見(jiàn) | �。ü�) 負(fù)責(zé)人 年 月 日 | |||||||||||||
| 省級(jí)藥品監(jiān)督管理局意見(jiàn) | （公章) 負(fù)責(zé)人 年 月 日 | |||||||||||||
| 備 注 | ||||||||||||||
注：本表一式四份，報(bào)送國(guó)家藥品監(jiān)督管理局一份。
上次 注冊(cè) 后的 繼續(xù) 教育 情況 |
主 要 內(nèi) 容 | 學(xué)分 |
執(zhí)業(yè)單位考核意見(jiàn) |
（公章) 負(fù)責(zé)人 年 月 日 |
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省級(jí)藥品監(jiān)督管理局審查意見(jiàn) |
（公章) 負(fù)責(zé)人 年 月 日 |
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| 備 注 |
注：本表一式四份，報(bào)送國(guó)家藥品監(jiān)督管理局一份。
