安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)申請(qǐng)表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 申請(qǐng)日期： 年 月 日
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藥品類(lèi)別 |
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通用名稱(chēng) |
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劑型、規(guī)格 |
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是否醫(yī)保用藥范圍 |
□ 職工醫(yī)保 □ 居民醫(yī)保 □ 特種病醫(yī)保 □ 新農(nóng)合 □ 其他 | |
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院內(nèi)是否有同類(lèi)藥品 |
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申請(qǐng) |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理組織負(fù)責(zé)人（簽章) 年 月 日 | |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn) |
市衛(wèi)生局意見(jiàn) |
省衛(wèi)生廳意見(jiàn) |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
注：本申請(qǐng)表僅適用于安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)采購(gòu)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄外的抗菌藥物。
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