病例分析自測題及參考答案
1題目:
病例摘要:
男性25歲，發(fā)熱伴咳嗽一周，加重伴出血傾向三天。
患者一周前前無明互誘因出現(xiàn)發(fā)熱38．5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后一般狀態(tài)差。既往體健，無藥物過敏史。
查體：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。胸部皮膚有少許出血點，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊肺部叩診清音，右下肺少許濕啰音，腹平軟，肝脾未及。
化驗：Hb:80g/L，網(wǎng)織紅細胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼細胞25％，plt：25×109/L。
標準答案:
一、 (一)診斷
l.急性白血病。(3分) 2．肺部感染。(1分)
(二)診斷依據(jù)
1．急性白血�。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；
查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；
化驗：Hb和plt減少，外周血片見到25％的原幼細胞。(2分)
2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音。(2分)
二、鑒別診斷：5分
1.白血病類型鑒別。(1分)
2.骨髓增生異常綜合征。(2分)
三、進一步檢查：4分
1． 骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢。(1.5分)
2．進行MIC分型檢查。( 1.5分)
3．胸片，腹部B超，痰細菌學(xué)檢查，肝腎功能。(1分)
四、治療原則：3分
1． 化療：根據(jù)細胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨浮?1.5分)
2．支持對癥治療：包括抗生素控制感染。(1分)
3．有條件者完全緩解后進行骨髓移植。(0.5分)
2題目:
病例摘要：
男性，13歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐4天。
患者4天前(1月15日)突然高熱達40℃，伴發(fā)冷，寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頭痛為全頭痛。頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。
查體：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性熱病容，神清，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，咽充血，扁桃體無腫大，頸強（++），兩肺叩清音，無啰音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)
化驗：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。
標準答案:
一、 (一)診斷
流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4分)
(二)診斷依據(jù)
1．冬春季節(jié)發(fā)病(1月15日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人)。(1分)
2．急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征。(2分)
3．化驗血WBC總數(shù)及中性粒細胞比例增高。(1分)
二、鑒別診斷：5分
1．其他細菌引起的化膿性腦膜炎。(2分)
2．結(jié)核性腦膜炎。(2分)
3．病毒性腦膜炎。
三、進一步檢查：4分
1．腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)。(1分)
2．血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片。(1分)
3．胸片除外肺炎和結(jié)核。(1分)
四、治療原則：3分
1．病原治療：盡早應(yīng)用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗生素藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素。
2．對癥治療：甘露醇降顱壓及物理降溫或用退熱藥。
3題目:
病史摘要：
男性52歲，咳嗽二個月，加重并有血絲痰一周。
患者二月來時常刺激性咳嗽，無痰，近一周來咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中帶血，無發(fā)熱及胸痛。胸片示右肺陰影收入院．發(fā)病以來，食欲精神好，體重?zé)o減輕。
既往體健，無藥物過敏史，無肝炎、肺結(jié)核史，吸煙30余年，12支/日。
查體：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，淺表淋巴結(jié)未觸及，胸廓無畸形，心肺無異常，腹軟，肝、脾未及，無壓痛。
化驗：血常規(guī):Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可見3×4cm大小陰影。
標準答案:
一、 (一)、診斷：
右上肺占位性病變待查(原發(fā)性肺癌可能性大)。 (4分)
(二)，診斷依據(jù)：
1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分)
2．有肺癌誘因:既往三十年吸煙史。(1分)
3．胸片右肺可見3×3cm大小陰影。(2分)
二、鑒別診斷：5分
1．肺結(jié)核。(2分)
2．肺部炎性腫塊。(1.5分)
3．肺良性腫瘤。(1.5分)
三、進一步檢查：4分
1．支氣管鏡檢和／或病灶細針穿刺活檢。(1分)
2．胸部CT。(1分)
3．腹部B超，了解有無轉(zhuǎn)移灶。(1分)
4．痰細胞學(xué)檢查。(1分)
四、治療原則: 3分
1． 手術(shù)治療，右側(cè)肺切除術(shù)。(2分)
2．根據(jù)病理類型，術(shù)后化療、放療。(1分)
4題目:
病例摘要：
男性，50歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天。
患者五天前雨淋后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。無痰中帶血。無胸痛，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。在當(dāng)?shù)亻T診口服退熱止咳藥及紅霉素片后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。
既住體健，無藥物過敏史，個人史，家族史無特殊。
體檢：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.發(fā)育正常，急性病容，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率96次／分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未及。
化驗：Hb140g／L，WBCl 2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％， 尿常規(guī)(-)，糞便常規(guī)(-)。
標準答案:
一、 (一)診斷
左側(cè)肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分)
(二)診斷依據(jù)
1.發(fā)病急，高熱，咳嗽，白粘痰。(1分)
2.左上肺叩診濁音，語顫增強，可聞及濕性羅音。(2分)
3.血象WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高。(1分)
二、鑒別診斷：5分
1.其他類型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎。(1分)
2.肺膿腫。(1分)
3.肺癌。(1分)
三、進一步檢查：4分
1.X線胸片。(2分)
2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗。(2分)
四、治療原則：3分
1.抗感染：抗生素。(2分)
2.對癥治療。(1分)
5題目:
病例摘要：
男性，40歲，上腹部隱痛2月，黑便1周。
2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適,進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心，嘔吐及嘔血，自服胃藥斯達舒膠囊，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，消瘦，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，大便潛血(+)，血Hb90g/L，為進一步診治收入院。
既往：無消化道疾病史。
查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜、口唇蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下深壓痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。
輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)可見約2.5cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查肝脾未見肝異常。
標準答案:
一、 (一)診斷
1．胃癌。(3分)
2．失血性貧血。(1分)
(二)診斷依據(jù)
1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)
2．結(jié)膜蒼白，劍突下深壓痛。(1分)
3．上消化道造影所見。(1分)
4. 大便潛血 (+)，血Hb90g／L。(1分)
二、鑒別診斷：5分
1．消化性潰瘍。(2.5分)
2．胃炎。(2.5分)
三、進一步檢查：4分
1．胃鏡檢查，組織病理檢查。(2分)
2．放射線檢查：CT、胸部X片。(2分)
四、治療原則：3分
1．胃癌根治術(shù)加化療。(2分)
2．支持療法、對癥治療。(1分)
6題目:
病例摘要：
女性，58歲，漸進性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫一個月
患者6年前，在一次登樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律失常、房顫"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。
既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170／100mmHg)未經(jīng)任何治療。八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作。無結(jié)核、肝病和腎病史，無長期咳嗽、咳痰史；吸煙40年，不飲酒。
查體：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細濕羅音，心界向兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次／分，心前區(qū)可聞III／5級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下 2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。
化驗：血常規(guī)Hbl29g／L，WBC6.7×109／L， 尿蛋白(±)，比重 1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。
標準答案:
一、 (一)診斷
1．高血壓性心臟�。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級。(2分)
2．高血壓病III期(2級，極高危險組)。(1分)
3．肺部感染。(1分)
(二)診斷依據(jù)
1．高血壓性心臟�。焊哐獕翰〔∈窌r間長，未治療；心功能不全表現(xiàn)：心臟向兩側(cè)擴大，心律不齊。(2分)
2．高血壓病III期(2級，極高危險組)。(2分)
二十余年血壓高(170／100mmHg)；現(xiàn)在Bp160／100mmHg。(1分)
3．肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，左側(cè)肺有細小濕啰音。(1分)
二、鑒別診斷：5分
1．冠心病。(2分)
2．?dāng)U張性心肌病。(2分)
3．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全。(1分)
三、進一步檢查：4分
1．心電圖、超聲心動圖。(1分)
2．x線胸片，必要時胸部CT。(1分)
3．腹部B超。(1分)
4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。(1分)
四、治療原則：3分
1．病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。(1分)
2．心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。(1分)
3．對癥治療：控制感染等。(1分)
7題目:
病例摘要：
女性，64歲，間歇腹脹、停止排便、排氣伴腹痛2個月，加重5天急診入院。
患者2個多月來，無明顯誘因間歇發(fā)作腹脹腹痛，停止排便，每次發(fā)作持續(xù)一周左右，經(jīng)服藥和對癥治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無效，且較前加重，近日不排便，不排氣，嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不能進食。發(fā)病以來，乏力，消瘦，無明顯發(fā)熱。
既往無結(jié)核及手術(shù)史。
查體：T 37．4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮膚稍松弛，彈性尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染。心肺檢查未見異常．全腹明顯膨隆，未見胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹部輕度壓痛，無肌緊張。左下腹深部隱約可及包塊，約5cm直徑大小，實性感，包塊輕度壓痛。移動性濁音(-),腸鳴音活躍。
輔助檢查：Hb 130g／L，WBC 5．3×109／L
x線腹平片：右上腹可見液氣平面。
標準答案:
一、 (一)診斷
1. 腸梗阻(不全性)。(3分)
2.左半結(jié)腸癌可能性大。(2分)
(二)診斷依據(jù)
1.腹痛腹脹，停止排便排氣，嘔吐。(1分)
2.全腹膨脹，左下腹包塊，腸鳴音活躍。(1分)
3.腹平片可見液氣平面，提示腸梗阻。(1分)
二、鑒別診斷：5分
1.Corhn病。(2分)
2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。(2分)
3.腸結(jié)核。(1分)
三、進一步檢查：4分
1.腹部B超。(1分)
2.鋇劑灌腸造影。(2分)
3.纖維結(jié)腸鏡檢查。(1分)
四、治療原則：3分
1.胃腸減壓，輸液，低張灌腸。(1.5分)
2.開腹探查：腫瘤切除，腸道重建。(1.5分)
8題目:
病例摘要：
男性，18歲，咽部疼痛不適3周，浮腫，尿少1周。
3周前咽部疼痛不適，輕咳，無發(fā)熱，未予治療。近1周雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml／日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫西林"癥狀無好轉(zhuǎn)來診．發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。
既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。
查體：T36．8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。
化驗：Hb140g／L，WBC6．7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白(+++)，定量3g／24小時，尿WBC：0-1／H p，RBC：20-30／Hp，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，AS8001U／L，乙肝兩對半(-)
標準答案:
一、 (一)診斷
急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)。(4分)
(二)診斷依據(jù)
1．在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160／96mmHg)。(1.5分)
2．化驗?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30／Hp)，化驗血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低。(1.5分)
3．鏈球菌感染史和ASO高。(1分)
二、鑒別診斷：5分
1．其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。(1分)
2．膜增殖腎小球腎炎。(1分)
3．IgA腎病。(1分)
4．急進性腎小球腎炎。(1分)
5．全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。(1分)
三、進一步檢查：4分
1.腹部及雙腎B超。(2分)
2．必要時腎活檢。(1分)
3．ANA譜。(1分)
四、治療原則：3分
1．一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。(1分)
2．抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等。(1分)
3．中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療。(1分)
9題目:
病例摘要：
男性，60歲，勞累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小時。
患者4年前始無明顯誘因出現(xiàn)勞累后性胸骨后疼痛，被迫停止活動后可緩解�；颊哂�2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物。二便正常。
既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包
查體：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平臥位，無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次／分，有期前收縮5-6次／分，心尖部可聞及第四心音，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
標準答案:
一、(一)診斷
1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)
2.室性期前收縮。(1分)
3.心功能1級。(0.5分)
(二)診斷依據(jù)
1.典型心絞痛史，疼痛持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)。(1分)
2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。(2分)
3.查體心界不大，有期前收縮，心尖部有第四心音。(1分)
二、鑒別診斷：5分
1.心絞痛。(2分)
3.夾層動脈瘤。(2分)
3.急性心包炎。(1分)
三、進一步檢查：4分
1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化。(1分)
2.化驗心肌酶譜。(1分)
3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。(1分)
4.化驗血脂、血糖、腎功、超聲心動圖檢查。(1分)
四、治療原則：3分
1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食。(1分)
2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療;抗凝治療；溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。(1分)
3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡；有條件和必要時行介入治療；保持大便通暢。(1分)
10題目:
病例摘要：
男性，10歲，外傷后右肘腫痛，活動受限一小時。
患兒一小時前奔跑中向前跌倒，手掌著地后，訴右肘部痛，不敢活動右上肢．遂來急診就醫(yī)。
急診室檢查：尚能合作．右肘向后突出處于半屈曲位．肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動脈搏動稍弱，右手感覺運動正常。
標準答案:
一、 (一)診斷
右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分)
(二)診斷依據(jù)
1．典型受傷機制。(2分)
2．局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端。(1分)
3．肘后三角關(guān)系正常。(1分)
二、鑒別診斷：5分
肘關(guān)節(jié)后脫位。(4分)
三、進一步檢查：4分
右肘側(cè)位x線片，明確診斷。(4分)
四、治療原則：3分
手法復(fù)位 (3分)
11題目:
病例摘要：
男性，24歲，工人，高處墜地后呼吸困難20分鐘．
患者20分鐘前工作時從3米高處墜地，左側(cè)胸先著落于地面的磚上，出現(xiàn)呼吸困難，被急送入院。
既往體健，無特殊可載
查體：T36．5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg．神清合作，痛苦狀，呼吸急促，伴口唇膏紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)，左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5肋)局部壓痛明顯。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音較粗，未聞及啰音．左心界叩診不清，心律整，心率130次／分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，肝脾未及，腸鳴音正常，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。
標準答案:
一、 (一)診斷
1．張力性氣胸(左側(cè))。(2分)
2．外傷性休克。(1分)
3．多根肋骨骨折。(1分)
(二)診斷依據(jù)
1．外傷性休克(胸外傷史，BP80／50mmHg)。(2分)
2．多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯)。(1分)
3．張力性氣胸(外傷性肋骨骨折，休克，進行性呼吸困難，青紫，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)。(1分)
二、鑒別診斷：5分
1．閉合性氣胸(多半無紫紺，休克等)。(1分)
2．心包壓塞(無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等)。(1分)
3．血胸(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)。(1分)
4．多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)。(1分)
