3.消化性潰瘍(Peptic Ulcer PU)
注：胃潰瘍（GU）;十二指腸潰瘍（DU）
一、 發(fā)病機(jī)制
粘液/碳酸氫鹽屏障，粘膜屏障，粘膜血流量，細(xì)胞更新，前列腺素，表皮生長(zhǎng)因子等構(gòu)成胃粘膜的防御和修復(fù)機(jī)制。消化性潰瘍的發(fā)生是由于對(duì)胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。GU,DU的發(fā)病機(jī)制上有不同之處，前者是防御，修復(fù)因素減弱，后者為侵襲因素增強(qiáng)。
i. Hp感染是Peptic Ulcer的主要病因。
1. Hp憑借毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃和有胃化生的是；十二指腸粘膜）定植，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御-修復(fù)機(jī)制
毒力因子作用：a Hp的定植部位在胃粘膜上皮表面和粘液底層；一般胃竇部Hp數(shù)量較多胃體和胃底較少，也可棲居于十二指腸胃化生粘膜。Hp菌體呈螺旋形，一端有鞭毛，為其提供動(dòng)力，可運(yùn)動(dòng)穿越粘液層。Hp產(chǎn)生的尿素酶水解尿素成為氨和CO2。氨在Hp周圍形成“氨云”，中和周圍胃酸，從而保護(hù)Hp. Hp存在粘附因子，胃上皮存在其特異性受體，故Hp可特異地粘附在胃上皮，使其毒素容易作用于上皮細(xì)胞。
b Hp的毒素、有毒性作用的酶及Hp誘導(dǎo)的粘膜炎癥反應(yīng)均能造成胃十二指腸粘膜屏障損害�？张荻舅�(VacA)蛋白（可使細(xì)胞產(chǎn)生空泡）和細(xì)胞毒素相關(guān)基因(CagA)蛋白（作用不詳）是Hp毒力的主要標(biāo)志。尿素酶產(chǎn)生的氨對(duì)Hp自身有保護(hù)，并且對(duì)粘膜屏障造成損害。粘液酶降解粘液，促進(jìn)H+反彌散；Hp脂多糖具有內(nèi)毒素的特性，可刺激細(xì)胞因子的釋放，干擾胃上皮細(xì)胞與層粘素的相互作用而使粘膜喪失完整性。其他諸如酯酶和磷脂酶A降解脂質(zhì)和磷脂，破壞細(xì)胞膜完整性；Hp產(chǎn)生的一些低分子蛋白可趨化與激活炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子及有毒的氧自由基；Hp的某些組分抗原與胃粘膜某些細(xì)胞成分相似，Hp激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的抗體，可與宿主胃粘膜細(xì)胞成分起交叉反應(yīng)，導(dǎo)致胃粘膜損傷
2. Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素。
原因： a. Hp感染引起的炎癥和組織損傷使胃竇粘膜中D細(xì)胞數(shù)量減少，影響生長(zhǎng)抑素產(chǎn)生，使后者對(duì)G細(xì)胞釋放促胃液素的抑制作用減弱；醫(yī).學(xué)全.在.線 m.payment-defi.com
b. Hp尿素酶水解尿素產(chǎn)生的氨使局部粘膜Hp升高，破壞了胃酸對(duì)G細(xì)胞釋放促胃液素的反饋抑制。
ii. 胃酸-胃蛋白酶 其自身消化最終形成消化性潰瘍。DU患者胃酸分泌增加。
iii. 非甾體抗炎藥 長(zhǎng)期攝入NSAID可誘發(fā)Peptic Ulcer，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于攝入NSAID后接觸胃粘膜的時(shí)間較十二指腸長(zhǎng)，因而于GU的關(guān)系更為密切。其機(jī)制主要為抑制前列腺素合成，削弱后者對(duì)胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。
iv. 遺傳因素參與
v. 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常 部分DU患者的胃排空比正常人快，特別是液體排空。胃液體排空加快使十二指腸球部的酸負(fù)荷量增大，粘膜容易受損傷。部分GU患者存在胃運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為胃排空延遲和十二指腸－胃反流。前者使胃竇部張力增高，刺激胃竇部粘膜中的G細(xì)胞分泌促胃液素，進(jìn)而增加胃酸分泌；后者主要由于胃竇－十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)和幽門括約肌功能障礙，反流的膽汁，胰液和卵磷脂對(duì)胃粘膜有損害作用。胃運(yùn)動(dòng)障礙可增加Hp感染機(jī)會(huì)和攝入HSAID對(duì)胃粘膜的損傷。
vi. 應(yīng)激和心理因素 可通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌，運(yùn)動(dòng)和粘膜血流調(diào)控。
vii. 其他危險(xiǎn)因素
1吸煙 2飲食(High salt) 3病毒感染（HSV-1）
二、 臨床表現(xiàn)
本病臨床表現(xiàn)不一，部分患者可無癥狀，或以出血，穿孔等并發(fā)癥做為首發(fā)癥狀。多數(shù)Peptic Ulcer有以下特點(diǎn) ○1慢性過程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年甚至十幾年。 ○2發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。緩解期長(zhǎng)短不一，短的只是幾周或幾月，長(zhǎng)的可達(dá)幾年。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或服用NSAID誘發(fā)�！�3發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。
i. 癥狀 上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛，灼痛，脹痛或劇痛，但也可僅有饑餓樣不適。典型者有輕度或者中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被抗酸藥或進(jìn)食所緩解。DU患者約有2/3疼痛呈節(jié)律性：早餐1-3小時(shí)開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食要持續(xù)至午餐才可緩解。食后2-4小時(shí)后又痛，需進(jìn)食來緩解；約半數(shù)有午夜痛，常被痛醒。GU也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但餐后出現(xiàn)較早，約1/2-1小時(shí)出現(xiàn)，自下次餐前自行小時(shí)。午夜痛也可發(fā)生，但不如DU多見。
ii. 體征 Peptic Ulcer活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無明顯體征。
iii. 特殊類型的Peptic Ulcer
1. 無癥狀性潰瘍 15%-35%的Peptic Ulcer可無任何癥狀
2. 老年人Peptic Ulcer 表現(xiàn)多不典型，疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血癥狀較突出。老年人中位于胃體上部或高位的潰瘍以胃巨大潰瘍多見，需與胃癌鑒別
3. 復(fù)合性潰瘍 指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。DU往往先于GU出現(xiàn)。復(fù)合性潰瘍幽門梗阻率較單獨(dú)的GU或DU高。
4. 幽門管潰瘍 病生與DU相似，胃酸一般增多。缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，餐后上腹痛多見，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，容易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔及出血等并發(fā)癥較多。
5. 球后潰瘍 發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端。多具有十二指腸球部潰瘍的特點(diǎn)，但夜間疼痛和背部放射疼痛更多見。對(duì)藥物反應(yīng)差，容易并發(fā)出血。球后潰瘍超越十二指腸第二段常提示有促胃液瘤存在。
三、 診斷
病史+X線鋇餐檢查，內(nèi)鏡檢查
X線鋇餐檢查l 氣鋇雙重對(duì)比造影恩能夠更好地顯示粘膜像。潰瘍的X征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍?cè)\斷有確診價(jià)值。良性潰瘍凸出于胃十二指腸鋇劑輪廓之外，在其周圍常見一光滑環(huán)堤。間接征象包括局部壓痛，胃大彎痙攣性切跡，十二指腸球部激惹和球部畸形等，間接征象僅提示有潰瘍
l 胃鏡檢查和粘膜活檢 內(nèi)鏡下Peptic Ulcer多呈圓形或卵圓形，偶爾也呈線狀，邊緣光滑，讀部充滿灰黃色或白色的滲出物，周圍粘膜可有充血，水腫，有時(shí)見皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分活動(dòng)期(A)，愈合期(H)和瘢痕期(S)三個(gè)病期，其中每個(gè)病期又可分1和2兩個(gè)階段。
四、 鑒別診斷
1. 功能性消化不良 有消化不良的癥狀而無Ulcer及其他器質(zhì)性疾病者，檢查完全正常或僅有輕度胃炎。多見于年輕婦女。表現(xiàn)為餐后上腹飽脹，噯氣，反酸，惡心和食欲減退，癥狀酷似Peptic Ulcer。鑒別有賴于X線及胃鏡檢查
2. 慢性膽囊炎或膽石癥 疼痛于進(jìn)食油膩有關(guān)，位于右上腹、并放射至背部，伴發(fā)熱，黃疸的典型癥狀易于和PU鑒別，對(duì)于癥狀不明顯者需借助B超或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查
3. 胃癌 GU與胃癌難以從癥狀上作出鑒別，必須依賴鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查（取組織做病理檢查。惡性潰瘍X線鋇餐檢查示龕影位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，龕影周圍胃壁強(qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象；內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。強(qiáng)調(diào)：○1 對(duì)于懷疑惡性潰瘍而一次活檢(-)者，必須在短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢；○2 強(qiáng)力抑制胃酸分泌藥物治療后，潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)，對(duì)GU 患者要加強(qiáng)隨訪。
4. 促胃液素瘤 also called Zollinger-Ellison綜合征。是胰腺非β細(xì)胞瘤能分泌大量促胃液素者所致。腫瘤往往很�。�<1cm），生長(zhǎng)緩慢，半數(shù)為惡性，大量促胃液素可刺激壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道經(jīng)常處于高酸環(huán)境，導(dǎo)致胃，十二指腸球部和不典型部位(十二指腸降段，橫段，甚至空腸近端)發(fā)生多發(fā)性潰瘍。于常見PU鑒別主要是潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性特點(diǎn)，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素>200pg/ml,常>500pg/ml.
