61-80試題
61B
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷；
1．病史
兒童期出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性；男性，特別是年輕男性的單個(gè)結(jié)節(jié)，也應(yīng)警惕惡性的可能；過(guò)去甲狀腺正常，突然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，且短期內(nèi)發(fā)展迅速，惡性的可能性大，平時(shí)忽略的乳頭狀囊性腺瘤，由于囊內(nèi)出血，短期內(nèi)瘤體也可迅速增大，但這種病人常有重體力勞動(dòng)或劇烈咳嗽史，且病變局部有脹痛。
2．體檢多個(gè)結(jié)節(jié)多為良性病變，單個(gè)孤立結(jié)節(jié)應(yīng)考慮甲狀腺腺瘤或甲狀腺腺癌。腺瘤表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時(shí)活動(dòng)度大；腺癌表面不光滑，質(zhì)地較硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度小或不活動(dòng)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)同側(cè)頸部常有腫大淋巴結(jié)。
3．放射性核素掃描
行放射性131Ⅰ掃描時(shí)，將結(jié)節(jié)的放射性密度與周圍正常甲狀腺組織的放射性密度進(jìn)行比較：密度較正常增高者為熱結(jié)節(jié)，與正常相等者為溫結(jié)節(jié)，較正常減弱者為涼結(jié)節(jié)，完全缺如者為冷結(jié)節(jié)。甲狀腺癌均為冷結(jié)節(jié)，邊緣一般較模糊；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變時(shí)也可表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，但邊緣多較清晰；甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，邊緣清晰或模糊；熱結(jié)節(jié)多為高功能腺瘤，一般不惡變。
4．其他影像學(xué)檢查
B超檢查可鑒別結(jié)節(jié)是囊性或?qū)嵭�，�?shí)性結(jié)節(jié)并回聲不均勻，邊界不清楚，惡性可能大；CT檢查常用于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)、定位，并判斷甲狀腺與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。
5．細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查甲狀腺癌診斷正確率達(dá)80%以上。
第62題
試題答案：A
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：乳房檢查；
1．乳房視診的主要內(nèi)容及意義
（1）一般觀察注意雙側(cè)乳房是否對(duì)稱，有無(wú)局限性隆起，如果存在提示有病變存在；有無(wú)局限性凹陷，即酒窩征，如果出現(xiàn)則提示癌腫或脂肪壞死累及Cooper韌帶；有無(wú)淺靜脈擴(kuò)張，如果存在是單側(cè)的，多為惡性腫瘤的征象，若為雙側(cè)則多因妊娠、哺乳或頸根部靜脈受壓引起。
（2）乳頭：正常乳頭應(yīng)對(duì)稱，指向前方并略向下。高低不一，偏向一側(cè)常因癌腫所致。乳頭內(nèi)陷應(yīng)區(qū)分是先天性還是癌腫性。乳頭皸裂可因嬰兒咬破或強(qiáng)力吸吮出現(xiàn)，若同時(shí)合并炎性滲出應(yīng)警惕濕疹樣癌。
（3）乳房皮膚：紅、腫、熱、痛多因炎癥引起，大范圍發(fā)紅充血伴水腫應(yīng)警惕炎性乳癌。注意有無(wú)桔皮樣變，此為癌腫侵及淺淋巴管堵塞的結(jié)果。
2．乳房捫診的方法
病人取坐位或臥位，檢查者應(yīng)在病人側(cè)面，手指并攏用掌面捫，可用左手托乳房，右手捫乳房，檢查順序?yàn)槿榉客馍希òń菭钔怀觯�、外下、�?nèi)下、內(nèi)上、中央（乳頭、乳暈）各區(qū)，最后捫查區(qū)域淋巴結(jié)。注意不要用手抓捏乳房。
捫診腋窩的正確方法：（以檢查左側(cè)為例）面對(duì)病人，將其左上肢放松置于檢查者左前臂上，以右手指掌面輕而穩(wěn)的滑動(dòng)檢查腋頂、胸壁、胸大肌旁。
3．腋窩淋巴結(jié)的分組：中央組、胸肌組、肩胛下組和鎖骨下組。
4．乳頭溢液的病因
（1）血性溢液多見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)見于導(dǎo)管內(nèi)癌；
（2）棕褐色溢液多見于有乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤或有上皮增生的乳頭狀瘤體形成的乳腺囊性增生病，偶爾見于乳腺癌；
（3）黃色或黃綠色溢液常見于乳腺囊性增生病，偶爾見于乳腺癌；
（4）漿液性無(wú)色溢液可見于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月經(jīng)期；
（5）乳樣溢液多見于停止哺乳后，如合并閉經(jīng)，常提示垂體腺功能亢進(jìn)；
（6）服用雌激素、避孕藥可導(dǎo)致雙側(cè)乳腺行經(jīng)前漿液性溢液。乳頭溢液應(yīng)常規(guī)涂片行細(xì)胞學(xué)檢查。
5．常用的乳房特殊檢查方法
（1）乳房X線檢查：①鉬靶X線攝影，便于區(qū)別乳房?jī)?nèi)各種密度的組織，清晰地觀察其形態(tài)和結(jié)構(gòu)。惡性病變?cè)阢f靶X線攝影的表現(xiàn)為不規(guī)則或呈分葉狀塊影，中心區(qū)密度增高邊緣有毛刺狀，鈣化影多細(xì)小而密集，并可見于腫瘤范圍以外的組織中，有時(shí)可見增粗的血管影，周圍組織扭曲變形，鄰近皮膚可有增厚凹陷；②干板靜電攝影，具有“邊緣增強(qiáng)效應(yīng)”而產(chǎn)生明顯浮雕感，影像對(duì)比性強(qiáng)。以上兩種方法當(dāng)前廣泛應(yīng)用于普查工作；③導(dǎo)管內(nèi)造影術(shù)，主要用于乳頭溢液的病因和定位檢查。
（2）其他物理檢查：①近紅外線掃描；②B超；③液晶溫度乳房圖像；④CT；⑤MRI。
（3）活組織病理檢查：為迄今確定腫塊性質(zhì)的最可靠方法，包括腫塊整塊切除送病理和細(xì)針吸取活組織細(xì)胞學(xué)檢查，前者對(duì)懷疑乳癌應(yīng)在做根治術(shù)準(zhǔn)備的同時(shí)整塊切除送快速病理。
☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：乳癌的臨床表現(xiàn)；
1．最多見于乳房外上象限（45%～50%），其次是乳頭、乳暈（16%～20%）、內(nèi)上象限（13%～16%）。
2．早期表現(xiàn)：患側(cè)乳房發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的單發(fā)腫塊，腫塊質(zhì)硬、不光滑、與周圍組織界限不很清楚、活動(dòng)度小，腋窩無(wú)可有散在的小的淋巴結(jié)。
3．進(jìn)展期：可出現(xiàn)乳房外形改變，皮膚凹陷（酒窩征），乳頭內(nèi)陷或偏向癌腫方向，進(jìn)一步加重則會(huì)出現(xiàn)局部“桔皮樣”變，癌腫凸出。腋窩淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬、可活動(dòng)，甚至數(shù)目增多、粘連成團(tuán)，與皮膚或深部組織粘連著。
4．晚期：癌腫固定，大片皮膚出現(xiàn)堅(jiān)硬結(jié)節(jié)并融合成鎧甲狀，有的破潰形成伴惡臭出血的潰瘍或呈菜花狀翻出�；紓�(cè)上肢水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬�；虺霈F(xiàn)肺、肝、骨轉(zhuǎn)移癥狀。
5．特殊形式乳癌
（1）炎性乳癌：多見年輕、妊娠期、哺乳期女性，惡性程度較高，病情進(jìn)展快，整個(gè)乳房增大、紅腫、充血、水腫、發(fā)熱、質(zhì)硬而無(wú)明顯腫塊，常累及對(duì)側(cè)乳房；
（2）濕疹樣癌（Paget�。簮盒猿潭鹊�，發(fā)展慢。初發(fā)癥狀是乳頭刺癢、灼痛，隨后出現(xiàn)慢性濕疹性病
變，乳頭乳暈的皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時(shí)覆蓋著黃褐色的鱗屑樣痂皮病變。繼續(xù)發(fā)展則乳頭內(nèi)陷、破損。
第63題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：化膿性關(guān)節(jié)炎；
化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見于兒童，好發(fā)與髖、膝關(guān)節(jié)。其病理過(guò)程可分為：漿液性滲出期；漿液纖維素性滲出期；膿性滲出期。
1．診斷
化膿性關(guān)節(jié)炎根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般不難診斷X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。根據(jù)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值，應(yīng)作白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、涂片染色找病菌。化膿性關(guān)節(jié)炎通常需與關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等作鑒別診斷。
2．治療
（1）早期足量全身使用抗生素：原則同急性骨髓炎。
（2）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：每天作一次關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)液后，注入抗生素。如果抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解，說(shuō)明治療有效，可繼續(xù)使用，直至關(guān)節(jié)積液消失，體溫正常。如果抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性，應(yīng)采用灌洗療法或切開引流。
（3）關(guān)節(jié)腔灌洗：適用與表淺的大關(guān)節(jié)。如膝關(guān)節(jié)，先在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套管放入兩根管子，一根為灌注管，另一根為引流管。
（4）關(guān)節(jié)切開引流：適用較深的大關(guān)節(jié)，穿刺插管難以成功的部位，如髖關(guān)節(jié)，應(yīng)該及時(shí)切開引流術(shù)。
（5）功能鍛煉：為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，盡可能保留關(guān)節(jié)功能，可作持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（CPM），一般在3周后即鼓勵(lì)病人作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如缺乏持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置，可將患肢用皮牽引或石膏固定，以防止或糾正關(guān)節(jié)攣縮。（6）擇期手術(shù)矯形：晚期病例例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術(shù)矯形。
第64題醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：骨巨細(xì)胞瘤的病理、臨床表現(xiàn)及X線特征；
骨巨細(xì)胞瘤是起源與松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬淺在惡性，有時(shí)可能為明顯惡性，多見于年輕成人。
骨巨細(xì)胞瘤的主要細(xì)胞為多核巨細(xì)胞（破骨細(xì)胞）和基質(zhì)細(xì)胞。其病理上可分為三級(jí)。Ⅰ級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞正
常，有大量多核巨細(xì)胞；Ⅱ級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞較多，多核巨細(xì)胞數(shù)量減少，有向惡性轉(zhuǎn)化趨勢(shì)；Ⅲ級(jí)：以基質(zhì)細(xì)胞為主，多核巨細(xì)胞數(shù)量很少，并有明顯肉瘤證據(jù)。
臨床表現(xiàn)為局部疼痛，其嚴(yán)重性與腫瘤的生長(zhǎng)速度有關(guān)，若侵及關(guān)節(jié)軟骨，可影響關(guān)節(jié)功能。X線表現(xiàn)可有不同的形態(tài)，主要表現(xiàn)為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變；如骨皮質(zhì)破壞，可侵入軟組織。
第65題
試題答案：B
試題解析：
CT是顱腦外傷后的首選檢查方法，MRI檢查對(duì)于急性外傷的診斷不如CT。
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：小腦幕切跡疝；
1．解剖學(xué)基礎(chǔ)
當(dāng)由于某種或某些原因?qū)е乱粋?cè)幕上腔壓力超過(guò)幕下腔壓力達(dá)到一定程度時(shí)，顳葉內(nèi)側(cè)面海馬和鉤回在壓力差的驅(qū)使下嵌入到中腦和小腦幕切跡之間的間隙內(nèi)，壓迫切跡內(nèi)的中腦、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈和中腦導(dǎo)師水管，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀、體征和后果，稱之為小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。
大腦腳下位于中腦腹側(cè)面，主要由錐體束組成。此束由大腦中央前回的大椎體細(xì)胞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊下行至腦干的腹側(cè)，大部分纖維在延髓的錐體交叉至對(duì)側(cè)，支配對(duì)側(cè)的肢體隨意運(yùn)動(dòng)。動(dòng)眼神經(jīng)支配眼內(nèi)�。ㄍ桌s肌司瞳孔收縮）和眼外�。ǔ庵奔『蜕闲奔∫酝獾乃醒弁饧。�，故小腦幕切跡疝發(fā)生后，壓迫同側(cè)大腦腳和動(dòng)眼神經(jīng)，造成同側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓癥狀和全征。中腦急性受壓，發(fā)生變形、水腫、缺血，甚至出血，腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損，產(chǎn)生不同程度的意識(shí)障礙。中腦導(dǎo)師水管受壓，發(fā)生急性腦積水。大腦后動(dòng)脈狹窄，其供血區(qū)域發(fā)生梗死。
2．臨床表現(xiàn)
小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)包括在顱內(nèi)壓增高的背景下出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、一側(cè)瞳孔先是刺激性縮小，旋即散大，對(duì)光反應(yīng)由遲鈍到消失。對(duì)側(cè)錐體束征陽(yáng)性：對(duì)側(cè)肢體偏癱，淺反射（腹壁反射、提睪反射）減弱或消失，深反射（膝腱反射）亢進(jìn)，病理反射出現(xiàn)（Babinski等反射）。
（1）顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。
（2）意識(shí)障礙：顱內(nèi)壓增高失代償以后，病人意識(shí)進(jìn)行性，安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安，進(jìn)而轉(zhuǎn)為嗑睡、淺昏迷，晚期出現(xiàn)深昏迷。
（3）瞳孔改變：瞳孔兩側(cè)不等大�；紓�(cè)先是對(duì)光反應(yīng)遲鈍，一過(guò)性縮�。ㄗ畛鮿�(dòng)眼神經(jīng)受到刺激），旋即麻痹而表現(xiàn)為對(duì)光反應(yīng)消失，瞳孔散大，此外，還有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，最終雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。
（4）肢體運(yùn)動(dòng)障礙：多數(shù)發(fā)生在對(duì)側(cè)。肢體自主活動(dòng)減少或消失，出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的體征：對(duì)側(cè)肌力減退，肌張力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢進(jìn)和下肢病理反射（Babinski征）出現(xiàn)。晚期癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退，并出現(xiàn)頭頸后仰，四肢伸肌張力過(guò)強(qiáng)，軀干背伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直。這是因?yàn)橹心X紅核失去大腦的抑制性控制造成的。如中腦的活動(dòng)度較大時(shí)，腦干可因患側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)的推擠，對(duì)側(cè)大腦腳被壓在銳利的小腦幕游離緣上，出現(xiàn)瞳孔散大側(cè)與肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓征在同側(cè)的現(xiàn)象。此時(shí)腦疝的定側(cè)仍應(yīng)以瞳孔散大側(cè)為準(zhǔn)。
