臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓班免費答疑周刊2008第11期

臨床/口腔/公衛(wèi)/中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、護士/護師/主管護師、執(zhí)業(yè)藥師答疑周刊匯總

【傳染病學】男性，5歲，持續(xù)發(fā)熱15天，體溫39-39.5℃，伴腹瀉每日3-5次，體檢：神萎，心率72次／分，肝右肋下2cm，脾肋下1.5cm，血常規(guī)檢查：WBC3.0×109／L，中性粒細胞60%，淋巴細胞40%，嗜酸粒細胞0，ALT200U／L，血清抗-HBs陽性，該病例最可能的診斷是
　　A.急性乙型肝炎
　　B.傷寒
　　C.鉤端螺旋體病
　　D.急性血吸蟲病
　　E.急性細菌性痢疾
　　答案及解析：本題選B。
　　患者有發(fā)熱，有腸道癥狀，白細胞減少，肝脾腫大，考慮傷寒。
　　傷寒（typhoid fever）是由傷寒桿菌引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。臨床特征為長程發(fā)熱、全身中毒癥狀、相對緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹及白細胞減少等。主要并發(fā)癥為腸出血、腸穿孔。 初期 相當于病程第1周。病多緩起，體溫呈階梯狀上升，于5～7日達39.5℃或以上。
　　考慮中毒性肝炎診斷成立。
　　中毒性肝炎常發(fā)生在病程1-3周。發(fā)生率在大約10%-50%.體檢可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大和壓痛。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、又稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）輕至中度升高，僅有部分患者血清膽紅素輕度升高，發(fā)生肝功能衰竭少見。
　　【傳染病學】最適于治療傷寒膽囊炎的藥物是
　　A.復方新諾明
　　B.氨芐青霉素
　　C.氯霉素
　　D.甲砜霉素
　　E.慶大霉素
　　答案及解析：本題選B。
　　傷寒慢性帶菌者（傷寒膽囊炎）的治療可選用以下治療措施。下列幾種抗生素在膽汁中濃度較高。氯霉素在膽汁中濃度較低，且經(jīng)肝臟代謝為無活性物質(zhì)，故不宜用作治療慢性帶菌者。
　　1、氧氟沙星或環(huán)丙沙星。醫(yī)學全.在.線m.payment-defi.com
　　2、氨芐西林或阿莫西林：用于敏感菌株的治療。
　　3、合并膽結(jié)石或膽囊炎的慢性帶菌者，在病原治療無效時，需作膽囊切除，以根治帶菌狀態(tài)。
　　相關(guān)知識
　　傷寒和副傷寒的病原體分別是傷寒桿菌和副傷寒桿菌。氯霉素曾是首選，治療已有50余年，但隨著傷寒沙門菌的多重耐藥的出現(xiàn)，目前國內(nèi)外推薦使用第三代喹諾酮類藥物為治療傷寒的首選藥物。第三代頭孢亦可。
　　目前在沒有藥敏結(jié)果之前，傷寒的經(jīng)驗性治療的首選藥物推薦使用第三代喹諾酮類藥物，兒童和孕婦傷寒患者宜首選第三代頭孢菌素。副傷寒的治療同傷寒。
　　【傳染病學】發(fā)熱伴出血疹可見于以下疾病，除了（　）
　　A.傷寒
　　B.斑疹傷寒
　　C.流行性腦脊髓膜炎
　　D.麻疹
　　E.敗血癥
　　答案及解析：本題選A。
　　不同傳染病有不同的疹形，疹子的類型可分為4大類：（1）斑丘疹：多見于麻疹、傷寒、猩紅熱等；（2）出血疹：多見于流行性出血熱、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎等；（3）皰疹或膿皰疹：多見于水痘、帶狀皰疹、天花等；（4）蕁麻疹：多見于病毒性肝炎、血清病等。醫(yī)學全在線網(wǎng)站www.med126.com
部分傷寒患者皮膚出現(xiàn)淡色小斑丘疹，壓之退色（玫瑰疹），在此疹中可培養(yǎng)出傷寒沙門菌。

　　【傳染病學】23歲男性農(nóng)民，11月份因發(fā)熱、頭痛、嘔吐三天為主訴入院。體檢：面頸部潮紅，雙腋下少許出血點，化驗：尿常規(guī)蛋白（什）紅細胞3-10個／HP，末梢血象：WBC23.0×109/L，異型淋巴10%，PLT48×109/L。該患者的診斷可能為 （答案：C）
　　A.流行性腦脊髓膜炎
　　B.斑疹傷寒
　　C.流行性出血熱
　　D.鉤端螺旋體病
　　E.敗血癥
　　答案及解析：如考慮流行性腦脊髓膜炎，一般出現(xiàn)DIC時血小板明顯減少，但題中所述不提示有DIC。對流行性出血熱而言，血小板從起病第二日開始減少，并可見異型血小板。這一點是符合的，考慮選C。

　　相關(guān)內(nèi)容

　　流行性腦脊髓膜炎普通型的敗血癥期癥狀為發(fā)熱、頭痛、全身不適等癥狀。70%-90%病人皮膚粘膜有瘀斑瘀點。實驗室檢查白細胞數(shù)多在20×109/L以上，中性粒細胞明顯升高，并發(fā)DIC時血小板明顯減少。細菌涂片陽性率60%-70%。嘔吐為腦膜炎期癥狀，腦膜炎期癥狀常與敗血癥癥狀同時出現(xiàn)。
　　流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界衛(wèi)生組織（WHO）定名為腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS）。本病的主要病理變化是全身小血管和毛細血管廣泛性損害、臨床上以發(fā)熱、低血壓、出血、腎臟損害等為特征。臨床上可分為發(fā)熱期，低血壓期，少尿期，多尿期，恢復期等五期，但也有交叉重疊。臨床上表現(xiàn)為三大主癥(發(fā)熱、出血、腎功衰竭)和五期經(jīng)過(發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期)。 在發(fā)熱期有三痛癥狀：全身酸痛、頭痛、腰痛及眼眶痛。
　　病程1-2天時白細胞計數(shù)多正常，第三病日后逐漸升高，可達15-30×109/L，少數(shù)重癥患者可達（50-100）×109/L。血小板從起病第二日開始減少，并可見異型血小板。
　　本病的基本病理變化是全身小血管（包括小動脈，小靜脈和毛細血管），廣泛性損害，血管壁內(nèi)皮細胞腫脹、變性，重者管壁可發(fā)生纖維蛋白樣壞死和破裂等，內(nèi)臟毛細血管高度擴張，瘀血，管腔內(nèi)可見血栓形成，引起各組織、器官的充血、出血、變性，甚至壞死，腎臟、腦垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)、右心房內(nèi)膜、皮膚等處病變尤為顯著。炎性細胞雖也存在，但不明顯，一般以淋巴細胞、單核細胞和漿細胞為主。
　　流行性出血熱的出血因素較復雜，有時是多種因素參于。一般認為發(fā)熱期皮膚黏膜的小出血點是毛細血管損傷、血小板減少和血小板功能異常所致。低血壓休克期至多尿前期，主要是DIC導致凝血機制異常，此外血小板減少和功能障礙，肝素類物質(zhì)增加和尿毒癥等亦導致出血。