編號：041
病例摘要：
男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天
患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹
痛迅速波及全腹部轉成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內
容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小
時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。
三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。
查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身
皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾
觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。
輔助檢查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211?/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30?mol/L,
DBIL 12?mol/L, 血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回
聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內有多發(fā)強光團，回聲后有
聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液
性暗區(qū)，胰管增粗。
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分
2. 膽囊炎、膽石癥 1分
(二)診斷依據(jù)
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，
發(fā)燒 1分
2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分
3.WBC 升高，血鈣下降 1分
4.影像學檢查所見：B超、腹平片 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.消化道穿孔 2分
2.急性膽囊炎 2分
3.急性腸梗阻 1分
三、進一步檢查(4分)
1.血尿淀粉酶 2分
2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定 1分
3.腹部CT 1分
四、治療原則(3分)
1.禁食，胃腸減壓 1分
2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑 1 分
3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術探查 1分
備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240?，血淀粉酶2347?/L，尿淀粉酶960?/L
編號：042
病例摘要：
女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余
患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感
燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前
下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經較
前量少。
既往體健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。
查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，醫(yī).學.全.在.線.網(wǎng).站.提供.Bp 130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼
球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結節(jié)，無震顫
和雜音，淺表淋巴結不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性) 4分
(二)診斷依據(jù)
1.有怕熱多汗，性情急躁 1分
2.食欲增加，體重下降 1分
3.甲狀腺腫大，突眼 1分
4.脈率加快，脈壓增大 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.單純性甲狀腺腫 2分
2.神經官能癥 2分
3.結核，惡性腫瘤 1分
三、進一步檢查(4分)
1.頸部B 超，同位素掃描 2分
2.T3、T4、TSH測定 1分
3.131 碘攝取率 1分
四、治療原則(3分)
1.內科藥物治療 2分
2.必要時行甲狀腺次全切除術 1分
備注：
編號：043
病例摘要：
男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時
患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，
拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，但仍有左上腹痛伴惡心。
下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。
查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結膜明顯蒼白，心肺(-)，
左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有
明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。
化驗：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.脾破裂，腹腔內出血 3分
2.肋骨骨折 1分
(二)診斷依據(jù)
1.左季肋部外傷史 1分
2.胸片證實肋骨骨折 1分
3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀 1分
4.腹腔內出血之體征 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷 2分
2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 2分
3.血胸 1分
三、進一步檢查(4分)
1.腹部B超：肝脾及血腫塊 1分
2.腹部平片：有無膈下游離氣體 1分
3.胸片：肋骨，胸腔積液 1分
4.腹腔穿刺 1分
四、治療原則(3分)
1.嚴密觀察病情，復查Hb、P、BP必要時輸血 1分
2.開腹探查：脾切除 1分
條件許可時縫合裂口或脾部分切除術 1分
備注：
編號：044
病例摘要：
男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時
患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，
并覺腹痛范圍增大，以右側為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安。
既往體健，嗜酒，無肝炎或結核病史，無高血壓史。
查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。醫(yī)學全在線網(wǎng)站www.med126.com.神清，輕度不安，顏面結膜稍蒼白，心肺
(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上
腹最著，全腹均有反跳痛，以右側腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。腸鳴音甚弱。
化驗：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .
腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂 4分
(二)診斷依據(jù)
1.右上腹暴力撞擊史 1分
2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射 1分
3.有腹膜刺激體征和移動性濁音 1分
4.血紅蛋白偏低 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.單純腹壁和胸壁挫傷 2分
2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊) 2分
3.肋骨骨折 1分
三、進一步檢查(4分)
1.B 超探測肝膈面及小腸間隙 1分
2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁 2分
3.胸片 1分
四、治療原則(3分)
1.注意病情發(fā)展，必要時輸血 1分
2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 2分
備注： B超示肝右葉部膈面有液性團塊，腸間隙增寬
編號：045
病例摘要：
女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院
患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始
疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診
查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，
腹式呼吸減弱， 臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳
痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。
化驗：Hb 120g/L, WBC 11×109/L
腹部平片，膈下未見明顯游離氣體
B超見腸間隙增寬
腹腔穿刺有少量淡黃色液體
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大) 4分
(二)診斷依據(jù)
1.腹中部直接受力外傷史 1分
2.腹痛，腹脹逐漸加重 1分
3.有腹膜刺激體征 1分
4.穿刺液不除外腸液 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.其他空腔臟器破裂 2分
2.單純腹壁損傷 2分
3.肝損傷 1分
三、進一步檢查(4分)
1.重復腹腔穿刺 2分
2.腹腔灌洗檢查 2分
四、治療原則(3分)
1.開腹探查 2分
2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術 1分
備注：
