（西醫(yī)類別助理申請(qǐng)執(zhí)業(yè))執(zhí)業(yè)時(shí)間及考核合格證明
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姓名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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民族 |
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所學(xué)系、專業(yè) |
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醫(yī)學(xué)學(xué)歷 |
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取得醫(yī)學(xué)學(xué)歷時(shí)間 |
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身份證號(hào)碼 |
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家庭地址、郵編 |
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申請(qǐng)級(jí)別 |
執(zhí)業(yè)醫(yī)師 |
申請(qǐng)類別 |
臨床□口腔□公衛(wèi)□ | |||||
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試用機(jī)構(gòu)名稱、地址、郵編及登記號(hào) |
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《助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》取得時(shí)間及編號(hào) |
發(fā)證日期： 年 月 日 | |||||||
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證書(shū)編號(hào)： | ||||||||
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執(zhí)業(yè)時(shí)間 |
年 月 日—— 年 月 日 | |||||||
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執(zhí)業(yè)類別 |
臨床□口腔□公衛(wèi)□ |
執(zhí)業(yè)科目 |
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執(zhí)業(yè)期間工作的 |
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的 |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)法人 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)公章 | |||||||
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備注 |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)院辦公室電話： | |||||||
注：1、本表由助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)所在機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)本表內(nèi)容真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)
2、申請(qǐng)考試類別和執(zhí)業(yè)類別必須相一致
3、公章簽字均由法人資格的單位出具，不能蓋單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的章
4、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)院辦公室電話用于核查本表內(nèi)容真實(shí)性，必須填寫(xiě)
2012年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)報(bào)名匯總