授 權(quán) 委 托 書 附 表
（換證人員清單)
醫(yī)療機構(gòu)名稱（加蓋機構(gòu)公章)：
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序號 |
委托人姓名 |
身份證號碼 |
委托人簽字 |
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1 |
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2 |
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3 |
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醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站m.payment-defi.com |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站m.payment-defi.com
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（行數(shù)不夠可增加) 填表日期： 年 月 日
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