掌握地高辛的藥理作用、作用機(jī)制、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項。
熟悉磷酸二酯酶抑制劑、β1受體激動劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑、AT1受體拮抗劑的抗慢性心功能不全藥理作用特點。
目前治療慢性心功能不全的藥物有加強心肌收縮力藥及減輕心臟負(fù)荷藥
第一節(jié) 正性肌力作用藥
強心甙類
一、藥理作用
1、增強心肌收縮力（正性肌力作用）是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。作用特性：
（1）強心甙能選擇性地、直接地加強衰竭心肌收縮力：
心收縮力加強 心收縮期縮短
收縮速度加快 舒張期延長à回心血量增加à增加衰竭心臟心輸量
（2）減慢心率（負(fù)性頻率作用）：由于心輸出量提高，頸動脈竇及主動脈弓壓力感受器刺激增加，導(dǎo)
致迷走神經(jīng)活性提高從而抑制竇房結(jié) 、降低衰竭心臟的心率。
(3) 降低衰竭心臟的耗氧量
?決定心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力、心 率、心室容積。
?對于衰竭而擴(kuò)大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。
?衰竭心臟使用強心甙后，雖收縮力增強而增加耗氧量，但同時因心排空充分使心室容積縮小和心率減慢，所以總耗氧量降低。
2、抑制房室傳導(dǎo)（負(fù)性傳導(dǎo)作用）
（1）治療量（小劑量）：迷走神經(jīng)興奮所致的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制為治療心房顫動及心房撲動、室上性陣發(fā)性心動過速的藥理基礎(chǔ)。
（2）中毒量（大劑量）：直接抑制房室傳導(dǎo)引起部分或完全房室傳導(dǎo)阻滯。
3、對自律性的影響。
（1）治療量通過興奮迷走神經(jīng)而降低竇房結(jié)自律性，大劑量直接抑制竇房結(jié)，引起心動過緩。
（2）大劑量時心肌細(xì)胞失鉀（機(jī)制見下），導(dǎo)致異位節(jié)律點自律性提高，引起各型心律失常。
二、作用機(jī)制
1、加強心肌收縮力：
強心甙能抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交換減弱、Na+-Ca+交換增加，促進(jìn)細(xì)胞Ca++內(nèi)流以致胞漿內(nèi)Ca++增多、收縮力增強。
2、異位自律性提高：
大劑量下抑制細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀，從而減少靜息膜電位及最大舒張電位，導(dǎo)致自律性提高。由此可見：
?應(yīng)用強心甙時應(yīng)忌靜脈注射鈣劑。
?中毒出現(xiàn)異位自律性提高時，應(yīng)及時補鉀。
三、臨床應(yīng)用
（一）心力衰竭
強心甙對不同原因引起心力衰竭其療效不同：（1）對動脈硬化、高血壓、心瓣膜病等原因引起的心衰。療效較好；（2）甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心病、活動性心肌炎所致的心衰療效較差；（3）縮窄性心包炎、心包填塞引起的心衰療效很差或無效。
（二）某些心律失常
1、心房纖顫
利用強心甙減慢房室傳導(dǎo)作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，解除心房纖顫。
2、心房撲動：強心甙通過迷走神經(jīng)效應(yīng)縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，進(jìn)而抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室頻率。
3、室上性陣發(fā)性心動過速
強心甙反射性增強迷走神經(jīng)活性的作用，終止其發(fā)作。
注意：室性心動過速禁用強心甙，以免引起心室纖顫。
四、中毒和防治
臨床應(yīng)用強心甙時應(yīng)注意毒性反應(yīng)，原因是?安全范圍小、治療量與中毒量較接近?個體差異大。
（一）毒性反應(yīng)的表現(xiàn)
1、消化系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。 應(yīng)注意與本身病癥狀相區(qū)別。
2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、視覺障礙（視力模糊）、色視障礙，如出現(xiàn)黃視或綠視時應(yīng)考慮停藥。
3、心臟毒性反應(yīng)：主要是各型心律失常
（1）異位節(jié)律點自律性增高：以室性早搏常見，有時出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。（2）房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ房室傳導(dǎo)阻滯最常見。
（3）竇性心動過緩。
（二）中毒的防治
1、預(yù)防
（1）避免誘發(fā)中毒因素 如低血鉀、高鈣血癥、低血鎂、肝腎功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲狀腺功能低下、糖尿病酸中毒等。
（2）注意中毒的先兆癥狀：一定次數(shù)的室性早搏、竇性心動過緩（低于60/ 分）、色視障礙等。一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥 （或減量）并停用排鉀利尿藥。
（3）用藥期間，酌情補鉀。
（4）注意劑量及合并用藥的影響如與排鉀利尿藥合用。
2、中毒的治療
（1）停用強心甙及排鉀利尿藥。
（2）酌情補鉀，但對Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯或腎功能衰竭者，視血鉀情況慎用或不用鉀鹽，因鉀離子能抑制房室傳導(dǎo)。
（3）快速型心律失常：除補鉀外，尚可選用苯妥英鈉、利多卡因、普萘洛爾。
（4）傳導(dǎo)阻滯或心動過緩：可選用阿托品。
五、強心甙分類、體內(nèi)過程、適應(yīng)癥：
1、慢效類（Digitoxin）:洋地黃毒甙：脂溶性高，口服吸收率90－100％，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97％，作用慢、持久，有蓄積性。存在肝腸循環(huán)。主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。
2、中效類：地高辛（Digoxin):口服吸收率60－80％，吸收率的個體差異大�？诜�1－2小時起效。亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。
3、速效類：毒毛旋花子甙K(Strophanthin)：口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、蓄積性更小、起效快，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙（西地蘭）：宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其它強心甙維持。

非強心甙類
一、β1受體激動藥：多巴酚丁胺
[作用] （1）激動心臟β1受體，心收縮力加強和輸出量增加；
（2）激動β2受體，輕度擴(kuò)張小動脈，降低心臟后負(fù)荷；
（3）腎血流量和尿量增加。
[應(yīng)用] 心功能不全的緊急處理。
二、磷酸二酯酶抑制藥：氨吡酮
[作用] （1）加強心肌收縮力，心輸出量增加；
（2）擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷和耗氧量。
[應(yīng)用] 急性心衰的短期治療。
第二節(jié) 減輕心臟負(fù)荷藥
擴(kuò)血管藥
[分類] （1）主要擴(kuò)張小動脈：肼酞嗪、硝苯地平等；（2）擴(kuò)張小動脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等 。
[應(yīng)用] 強心甙和利尿藥無效的慢性心衰、高血壓危象引起的急性左心衰。