2010年廣州市市級繼續(xù)醫(yī)學教育項目備案申請表

項目編號

項目負責人

聯(lián)系電話

項目名稱

申報單位

聯(lián)系電話

聯(lián)系人

主辦單位

醫(yī).學.全.在.線.網(wǎng).站.提供

聯(lián)系電話

聯(lián)系人

已舉辦起止日期

年 月 日 —— 年 月 日

舉辦期限

天

舉辦地點

授予學分

擬舉辦起止日期

年 月 日 —— 年 月 日

舉辦期限

天

擬招學員人數(shù)

舉辦地點

擬授學分

教學對象

反饋項目執(zhí)行情況（若已反饋在方塊內(nèi)打“√”)

□1.執(zhí)行項目情況總結(jié) □2.文字或聲像教材
□3.考試試題 □4.項目日程表
□5.市級繼續(xù)醫(yī)學教育項目執(zhí)行情況匯報表

申請備案理由

申請人簽字： 年 月 日

所在單位意見

蓋章 年 月 日

申報歸口單位（區(qū)、縣級市衛(wèi)生局，局屬各單位，市直局級單位)意見

蓋章 年 月 日 醫(yī)學全在線網(wǎng)站www.med126.com

廣州市繼續(xù)醫(yī)學教育領(lǐng)導小組審批意見

蓋章 年 月 日