2012年度湖南省医学高级专业技术资格妇产科专业考试试题(三)
患者，女性，38岁，因“人流术后半年，阴道不规则流血20天，伴咳嗽、咯血一周”，于2006年3月6日入院。患者于2005年9月2日在外院行人流术，术中见绒毛组织。术后一月月经恢复正常。近20天无诱因出现间断少量阴道流血至今，尿妊娠试验阳性，来院门诊超声检查子宫增大，肌层内可见高回声团块，血流丰富，呈“火球征”。胸片右肺可见团块状阴影。
◆应考虑何种疾病？
◆何为最佳治疗方案？
病历 2答案 绒毛膜癌
◆ 诊断：绒毛膜癌医.学全在线提供www.med126.com
患者不规则阴道流血20天，尿妊娠试验阳性，考虑与妊娠有关，常见病可能为早孕流产。但患者同时伴有咳嗽、咯血，盆腔B超示子宫肌层内高回声团块，血流丰富，且胸片右肺可见团块状阴影，则考虑滋养细胞肿瘤可能，结合病史，半年前有人流史，绒毛膜癌诊断可能性大。
◆最佳治疗方案 首选化疗，其次为手术、放疗等。
临床思维：绒毛膜癌
绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可以通过血运转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死，最常见的转移依次为肺、阴道、脑及肝。病理:：绒毛膜癌多数发生在子宫，但也有未发现子宫内原发灶而只出现转移灶者。镜检：不能找到绒毛结构，可见增生的滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，无一般癌肿所固有的结缔组织性间质细胞及血管。子宫底部有一病灶，部分地区有坏死，病灶已侵入子宫肌层，滋养细胞高度增生并侵入肌层。
临床表现分为原发灶及转移灶的表现：1、原发灶的表现：（1)阴道不规则流血；（2)子宫复旧延迟，黄素化囊肿持续存在；（3)腹痛 一般医学.全在线www.med126.com无腹痛，癌侵及子宫壁或癌组织破溃或转移灶破溃可发生急性腹痛；（4)假孕症状 表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，外阴阴道着色，生殖道质地极软。2、转移灶的表现：：（1)肺转移：最常见。表现为咳嗽、血痰、反复咯血、肺不张、胸痛及血胸、肺动脉高压及呼吸循环功能障碍（急性肺栓塞)；（2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫兰色结节，破溃后大量出血；（3)肝转移：表现为上腹部或肝区疼痛，常同时有肺及阴道转移；（4)脑转移： 预后凶险，为主要的致死原因。 分三期：a.瘤栓期：表现为一过性症状如猝然跌倒，失明、失语b.脑瘤期：患者出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫以至昏迷c.脑疝期：颅内压进一步增加，易致死。
诊断 1.临床诊断 葡萄胎清除后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现典型的临床表现或转移灶症状，结合HCG、B超、病检临床诊断确立。2.组织学诊断 在子宫肌层或子宫外转移灶中发现绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎。若只见滋养叶细胞、出血、坏死医学.全在线www.med126.com，未见绒毛即可诊断绒癌。
最佳治疗方案为首选化疗，其次为手术、放疗等。常用化疗药物：5－Fu、Act－D、MTX、CTX、VcR、Vp－16、DDP。停药指征：症状体征消失，HCG每周测定一次连续3次在正常范围，再巩固2－3疗程，随诊5年无复发者为治愈。