天津市2012年度醫(yī)學(xué)高級(jí)主任醫(yī)師職稱內(nèi)科學(xué)專業(yè)職稱考試題庫(kù)(五)
【鑒別診斷】
肺癌常與某些肺部疾病共存，或其影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，必須及時(shí)進(jìn)行鑒別，以利早期診斷。痰脫落細(xì)胞檢查、纖支鏡或其他組織病理學(xué)檢查有助于鑒別診斷，但應(yīng)與下列疾病鑒別：
（一)肺結(jié)核
1．肺結(jié)核球 多見于年輕患者，病灶多見于結(jié)核好發(fā)部位，如肺上葉尖后段和下葉背段。一般無(wú)癥狀，病灶邊界清楚，密度高，可有包膜。有時(shí)含鈣化點(diǎn)，周圍有纖維結(jié)節(jié)狀病灶，多年不變。
2．肺門淋巴結(jié)結(jié)核 易與中央型肺癌相混淆，多見于兒童、青年，多有發(fā)熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效。肺癌多見于中年以上成人，病灶發(fā)展快，呼吸道癥狀比較明顯，抗結(jié)核藥物治療有效。
3．急性粟粒性肺結(jié)核 應(yīng)與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌相鑒別。通常粟粒型肺結(jié)核患者年齡較輕，有發(fā)熱，盜汗等全身中毒癥狀，呼吸道癥狀不明顯。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理m.payment-defi.comX線表現(xiàn)為細(xì)小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié)病灶。而細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚、密度較高，進(jìn)行性發(fā)展和增大，且有進(jìn)行性呼吸困難。
（二)肺炎
若無(wú)毒性癥狀，抗生素治療后肺部陰影吸收緩慢，或同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎時(shí)，應(yīng)考慮到肺癌可能。肺部慢性炎癥機(jī)化，形成團(tuán)塊狀的炎性假瘤，也易與肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形態(tài)不整，邊緣不齊，核心密度較高，易伴有胸膜增厚，病灶長(zhǎng)期無(wú)明顯變化。
（三)肺膿腫
起病急，中毒癥狀嚴(yán)重，多有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等癥狀。肺部X線表現(xiàn)為均勻的大片狀炎性陰影，空洞內(nèi)常見較深液平。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多。癌性空洞繼發(fā)感染，常為刺激性咳嗽、反復(fù)血痰，隨后出現(xiàn)感染、咳嗽加劇。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平。結(jié)合纖支鏡檢查和痰脫落細(xì)胞檢查可以鑒別。
（四)縱隔淋巴瘤
頗似中央型肺癌，常為雙側(cè)性，可有發(fā)熱等全身癥狀，但支氣管刺激癥狀不明顯，痰脫落細(xì)胞檢查陰性。
（五)肺部良性腫瘤
許多良性腫瘤在影像學(xué)上與惡性腫瘤相似。其中尤以支氣管腺瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等更難鑒別，可參閱有關(guān)章節(jié)。
（六)結(jié)核性滲出性胸膜炎
應(yīng)與癌性胸水相鑒別�？蓞㈤営嘘P(guān)章節(jié)。
【治療】
治療方案主要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)決定。通常SCLC發(fā)現(xiàn)時(shí)已轉(zhuǎn)移，難以通過外科手術(shù)根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。相反，NSCLC可為局限性，外科手術(shù)或放療可根治，但對(duì)化療的反應(yīng)較SCLC差。
（一)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC)
1．局限性病變
（1)手術(shù)：對(duì)于可耐受手術(shù)的la、lb、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC，首選手術(shù)。Ⅲa期病變?nèi)艋颊叩哪挲g、心肺功能和解剖位置合適，也可考慮手術(shù)。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理m.payment-defi.com術(shù)前化療（新輔助化療)可使許多原先不能手術(shù)者降級(jí)而能夠手術(shù)，胸腔鏡電視輔助胸部手術(shù)（VATS)可用于肺功能欠佳的周圍型病變的患者。
（2) 根治性放療：Ⅲ期患者以及拒絕或不能耐受手術(shù)的工、Ⅱ期患者均可考慮根治性放療。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡性胸腔積液或累及心臟者一般不考慮根治性放療。放療射線可損傷肺實(shí)質(zhì)和胸內(nèi)其他器官，如脊髓、心臟和食管，對(duì)有嚴(yán)重肺部基礎(chǔ)疾病的患者也應(yīng)注意。
（3)根治性綜合治療：對(duì)產(chǎn)生Horner綜合征的肺上溝瘤可采用放療和手術(shù)聯(lián)合治療。對(duì)于Ⅲa期患者，N2期病變可選擇手術(shù)加術(shù)后放化療，新輔助化療加手術(shù)或新輔助放化療加手術(shù)。對(duì)Ⅲb期和腫瘤體積大的Ⅲa病變，與單純放療相比，新輔助化療（含順鉑的方案2-3個(gè)周期)加放療（60Gy)中位生存期可從10個(gè)月提高至14個(gè)月，5年生存率可從7％提高至17％。
2．播散性病變 不能手術(shù)的NSCLC患者中70%預(yù)后差。可根據(jù)行動(dòng)狀態(tài)評(píng)分為0（無(wú)癥狀)、1（有癥狀，完全能走動(dòng))、2 （ < 50％的時(shí)間臥床)、3 （ > 50％時(shí)間臥床)和4（臥床不起)選擇適當(dāng)應(yīng)用化療和放療，或支持治療。
（1)化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療)：聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質(zhì)量，可使30％-40％的患者部分緩解，近5％的患者完全緩解，中位生存期為9-10個(gè)月，1年生存率為40%。因此，若患者行為狀態(tài)評(píng)分≤2分，且主要器官功能可耐受，可給予化療�；煈�(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)方案，如紫杉醇＋卡鉑、多西紫杉醇＋順鉑或長(zhǎng)春瑞濱＋順鉑，吉西他濱＋順鉑以及絲裂霉素C＋長(zhǎng)春地辛十順鉑等以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。適當(dāng)?shù)闹С种委煟ㄖ雇滤帯⒂庙樸K時(shí)補(bǔ)充體液和鹽水、監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血生化、監(jiān)測(cè)出血或感染的征象以及在需要時(shí)給予紅細(xì)胞生成素和粒細(xì)胞集落刺激因子以刺激血細(xì)胞增生)并且根據(jù)最低粒細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整化療劑量都是必要的。
（2)放射治療（簡(jiǎn)稱放療)：如果患者的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應(yīng)考慮放療。也可對(duì)無(wú)癥狀的患者給予預(yù)防性治療，防止胸內(nèi)病變進(jìn)展。通常一個(gè)療程為2-4周，劑量30-40Gy。心臟填塞可予心包穿刺術(shù)和放療，顱腦、脊髓壓迫和臂叢神經(jīng)受累亦可通過放療緩解。對(duì)于顱腦轉(zhuǎn)移和脊髓壓迫者，可給予地塞米松（25-75mg/d，分4次)并迅速減至緩解癥狀所需的最低劑量。
（3)靶向治療：腫瘤分子靶向治療是以腫瘤組織或細(xì)胞中所具有的特異性（或相對(duì)特異)分子為靶點(diǎn)，利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點(diǎn)的生物學(xué)功能，選擇性從分子水平來(lái)逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為，從而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)甚至腫瘤消退的目的。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.payment-defi.com部分藥物已經(jīng)在晚期NSCLC治療中顯示出較好的臨床療效，已經(jīng)被一些指南納為二線治療。其中包括以表皮生長(zhǎng)因子受體為靶點(diǎn)的靶向治療，代表藥物為吉非替尼（gefitinib)，厄洛替尼（erlotinib)和單克隆抗體（MAb)cetuximab,可考慮用于化療失敗者或者無(wú)法接受化療的患者。此外是以腫瘤血管生成為靶點(diǎn)的靶向治療，其中bevacizumab （rhuMAb-VEGF)聯(lián)合化療能明顯提高化療治療晚期NSCLC的有效率、并延長(zhǎng)腫瘤中位進(jìn)展時(shí)間。
（4)轉(zhuǎn)移灶治療：伴顱腦轉(zhuǎn)移時(shí)可考慮放療。術(shù)后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)纖維支氣管鏡給予激光治療，可使8O％-90％的患者緩解。胸腔轉(zhuǎn)移引起的惡性胸腔積液治療見第十一章。
