2012年度醫(yī)學(xué)高級(jí)副主任醫(yī)師職稱晉升普通內(nèi)科學(xué)考試題庫(四)
第六篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
第一章 總 論
為了適應(yīng)不斷改變著的內(nèi)外界環(huán)境并保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定性，人體必須依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的相互配合和調(diào)控，使各器官系統(tǒng)的活動(dòng)協(xié)調(diào)一致，共同擔(dān)負(fù)起機(jī)體的代謝、生長、發(fā)育、生殖、運(yùn)動(dòng)、衰老和病態(tài)等生命現(xiàn)象。內(nèi)分泌系統(tǒng)除其固有的內(nèi)分泌腺（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、。腎上腺、性腺和胰島)外，尚有分布在心血管、胃腸、腎、脂肪組織、腦（尤其下丘腦)的內(nèi)分泌組織和細(xì)胞。它們所分泌的激素，可通過血液傳遞（內(nèi)分泌)，也可通過細(xì)胞外液局部或鄰近傳遞（旁分泌)，乃至所分泌的物質(zhì)直接作用于自身細(xì)胞（自分泌)，更有細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)物直接作用在自身細(xì)胞稱為胞內(nèi)分泌（intracrine)。內(nèi)分泌系統(tǒng)輔助神經(jīng)系統(tǒng)將體液性信息物質(zhì)傳遞到全身各靶細(xì)胞，發(fā)揮其對(duì)細(xì)胞的生物作用。激素要在細(xì)胞發(fā)揮作用必須具有識(shí)別微量激素的受體，并在與激素結(jié)合后，改變受體的立體構(gòu)象，進(jìn)而通過第二信使在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行信號(hào)放大和轉(zhuǎn)導(dǎo)，促進(jìn)蛋白合成和酶促反應(yīng)，表達(dá)其生物學(xué)活性。
對(duì)內(nèi)分泌學(xué)的認(rèn)識(shí)，經(jīng)歷了三個(gè)階段：m.payment-defi.com①腺體內(nèi)分泌學(xué)研究：將內(nèi)分泌腺切除，觀察切除前、后的生理生化改變以及激素補(bǔ)充后的恢復(fù)情況，豐富了對(duì)各個(gè)內(nèi)分泌腺的認(rèn)識(shí)。②組織內(nèi)分泌學(xué)研究：激素的提純及其抗體制備，經(jīng)放射免疫測(cè)定，奠定了微量激素測(cè)定的特異性和高度敏感性，由此又推動(dòng)了微量檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，使微量激素可精確測(cè)定。免疫熒光顯微技術(shù)利用抗體與細(xì)胞表面或內(nèi)部高分子（抗原)的特異性結(jié)合，對(duì)進(jìn)行定位研究有積極意義，如胰島p細(xì)胞分泌顆粒的胞吐（exocytosis)的研究。③分子內(nèi)分泌學(xué)研究：目前內(nèi)分泌學(xué)的研究已從細(xì)胞水平進(jìn)入分子水平研究，通過激素基因、受體克隆、基因表達(dá)、轉(zhuǎn)錄和翻譯的調(diào)控、基因點(diǎn)突變、基因缺失和敲除、基因插人的研究，探討激素作用機(jī)制、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)放大與轉(zhuǎn)錄以及細(xì)胞代謝、增生、分化、凋亡等熱點(diǎn)。國內(nèi)運(yùn)用基因工程技術(shù)合成激素及其類似物，已廣泛應(yīng)用于臨床，造福人類。
【激素分類與生化】
（一)激素分類
已知的激素和化學(xué)介質(zhì)達(dá)150種，根據(jù)其化學(xué)特性可將激素分為四類：
1．肽類激素 蛋白質(zhì)和肽類激素都是由多肽組成，經(jīng)基因轉(zhuǎn)錄，翻譯出蛋白質(zhì)和肽類激素前體，經(jīng)裂解和（或)加工形成具有活性的物質(zhì)而發(fā)揮作用。醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理m.payment-defi.com例如前甲狀旁腺素原可轉(zhuǎn)變?yōu)榧谞钆韵偎卦�，再轉(zhuǎn)變?yōu)榧谞钆韵偎�；類似轉(zhuǎn)變見于胰島素，它是由一條長鏈多肽經(jīng)蛋白酶水解而成。激素原如阿片-黑素-促皮質(zhì)素原（proopiomelanocortin，POMC)在不同細(xì)胞可降解為多種激素。降鈣素基因在不同組織的mRNA，可翻譯出不同的肽，如在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻碘}素基因相關(guān)肽（calcitonin-gene-related peptide，CGRP)，而在甲狀腺透明細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻碘}素。
2．氨基酸類激素 甲狀腺素（T4)和小部分三碘甲腺原氨酸（T3)系在甲狀腺球蛋白分子中經(jīng)酪氨酸碘化和偶聯(lián)而成，醫(yī)學(xué)全在線搜集整理m.payment-defi.comT4、T3在甲狀腺濾泡細(xì)胞內(nèi)經(jīng)多個(gè)步驟而合成并貯存于濾泡膠質(zhì)，然后再由濾泡上皮細(xì)胞所釋放。
3．胺類激素 如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺可由酪氨酸轉(zhuǎn)化而來，需要多個(gè)酶的參與。5-羥色胺（血清素)則來自色氨酸，經(jīng)過脫羧和羥化而成。褪黑素（melatonin)也來自色氨酸。
4．類固醇激素 核心為環(huán)戊烷多氫菲，腎上腺和性腺可將膽固醇經(jīng)過多個(gè)酶（如鏈裂酶、羥化酶、脫氫酶、異構(gòu)酶等)的參與和作用，轉(zhuǎn)變成為糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇)、鹽皮質(zhì)激素（醛固酮)、雄性激素（脫氫表雄酮、雄烯二酮、睪酮)。睪丸主要產(chǎn)生睪酮和二氫睪酮，卵巢主要產(chǎn)生雌二醇和孕酮。維生素D3由皮膚7-脫氫膽固醇在紫外線和一定溫度下合成，然后需經(jīng)肝25羥化，再經(jīng)腎1α羥化，形成活性1，25二羥維生素D3[1，25（OH)2D3]。
（二)激素降解與轉(zhuǎn)換
激素通過血液、淋巴液和細(xì)胞外液而轉(zhuǎn)運(yùn)到靶細(xì)胞部位發(fā)揮作用，并經(jīng)肝腎和靶細(xì)胞代謝降解而滅活。血液中肽類激素的半衰期僅3～7分鐘，而非水溶性激素，如甲狀腺激素、類固醇激素則與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（甲狀腺素、皮質(zhì)類固醇、性激素結(jié)合球蛋白、白蛋白)結(jié)合半衰期可延長。激素濃度和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合量、親和性均可影響其結(jié)合型和游離型激素的比值。游離型激素可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮其生物作用并參與激素合成的反饋調(diào)節(jié)。
血漿激素濃度（PL)依賴于激素分泌率（SR)及其代謝率和排出率，即代謝清除率（MCR)，PL=SR/MCR。肽類激素經(jīng)蛋白酶水解；醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理m.payment-defi.com甲狀腺激素經(jīng)脫碘、脫氨基、解除偶聯(lián)而降解；而類固醇激素經(jīng)還原、羥化并轉(zhuǎn)變?yōu)榕c葡萄糖醛酸結(jié)合的水溶性物質(zhì)由膽汁和尿中排出。激素的分泌、在血中與蛋白結(jié)合及其最終降解，使激素水平保持動(dòng)態(tài)平衡，而其中最主要決定因素是激素的生成和分泌率。
（三)激素的作用機(jī)制
激素要發(fā)揮作用，首先必須轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘募に�，如T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，以便與其特異性受體結(jié)合。根據(jù)激素受體所在部位不同，可將激素作用機(jī)制分為兩類：①肽類激素、胺類激素、細(xì)胞因子、前列腺素作用于細(xì)胞膜受體；②類固醇激素、T3、維生素D、視黃酸（維生素A酸)作用于細(xì)胞核內(nèi)受體（表7-1-1)。受體有兩個(gè)主要功能，一是識(shí)別微量的激素，二是與激素結(jié)合后可將信息在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樯锘钚宰饔谩?BR>1．細(xì)胞膜受體 作用于細(xì)胞膜受體的激素種類很多，作用機(jī)制比較復(fù)雜，按不同作用機(jī)制可將細(xì)胞膜受體分為四類�？梢酝ㄟ^磷酸化和非磷酸化途經(jīng)介導(dǎo)各種生物反應(yīng)（圖7-1-1)。G蛋白偶聯(lián)受體（GPCR)可以通過刺激（或抑制)cAMP、PKA途徑；或通過鈣調(diào)蛋白，Ca2＋依賴性激酶通路；也可通過活化K＋、Ca2＋通道；或則通過磷脂酶C、DAG、IP3、PKC、電壓門控Ca2＋通道等而發(fā)揮其生物作用。激素與受體結(jié)合可使受體構(gòu)象發(fā)生改變，可使Gs（興奮性G蛋白)或Gi（抑制性G蛋白)的α、β、γ亞單位三者中的α亞單位與鳥苷三磷酸（GTP)結(jié)合到激素-受體復(fù)合物，從而作用于腺苷酸環(huán)化酶促使（或抑制)ATP轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP（第二信使)，cAMP與cAMP依賴性蛋白激酶的調(diào)節(jié)亞單位結(jié)合，從而釋放催化亞單位并激活蛋白激酶，進(jìn)入細(xì)胞核后，使轉(zhuǎn)錄因子磷酸化并激活，醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理m.payment-defi.com促進(jìn)mRNA和蛋白合成，產(chǎn)生相應(yīng)生物反應(yīng)。Gsα蛋白本身具有ATP酶活性，可使ATP轉(zhuǎn)變?yōu)锳DP，從而再與Gβ、Gγ結(jié)合而失活，終止生物作用。受體磷酸化可與抑制蛋白相互作用而脫敏，從而解除其生物作用。
