2012年度甘肅省內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)系列高級(jí)職稱實(shí)踐技能考試資料—庫(kù)欣綜合征(二)
【各種類型的病因及臨床特點(diǎn)】
(一)依賴垂體ACTH的Cushing病
最常見(jiàn),約占Cushing綜合征的70%,多見(jiàn)于成人,女性多于男性,兒童、青少年亦可患病。垂體病變最多見(jiàn)者為.ACTH微腺瘤(直徑<10mm),約見(jiàn)于80%Cushing病患者。大部分病例在切除微腺瘤后可治愈;ACTH微腺瘤并非完全自主性,仍可被大劑量外源性糖皮質(zhì)激素抑制,也可受CRH(促ACTH釋放激素)興奮。約10%患者為ACTH大腺瘤,伴腫瘤占位的癥狀及視交叉受壓迫的表現(xiàn),可有鞍外伸展。少數(shù)為惡性腫瘤,伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。醫(yī)學(xué)全在,線m.payment-defi.com少數(shù)患者垂體無(wú)腺瘤,而呈ACTH細(xì)胞增生,可能原因?yàn)橄虑鹉X功能紊亂。雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生,主要是產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素的束狀帶細(xì)胞增生肥大,有時(shí)分泌雄激素的網(wǎng)狀帶細(xì)胞亦增生。一部分患者呈結(jié)節(jié)性增生。
(二)異位ACTH綜合征
參閱本篇第十九章。
臨床上可分為二型:①緩慢發(fā)展型:腫瘤惡性度較低,如類癌,病史可數(shù)年,臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查類似依賴垂體ACTH的Cushing。会t(yī)學(xué)全在線m.payment-defi.com②迅速進(jìn)展型:腫瘤惡性度高,發(fā)展快,臨床不出現(xiàn)典型Cushing綜合征表現(xiàn),血ACTH,血、尿皮質(zhì)醇升高特別明顯。
(三)腎上腺皮質(zhì)腺瘤
約占Cushing綜合征的15%~20%,多見(jiàn)于成人,男性相對(duì)較多見(jiàn)。腺瘤呈圓形或橢圓形,直徑大多3~4cm,包膜完整。起病較緩慢,病情中等度,多毛及雄激素增多表現(xiàn)少見(jiàn)。
(四)腎上腺皮質(zhì)癌
占Cushing綜合征5%以下,病情重,進(jìn)展快。瘤體積大,直徑5~6cm或更大,腫瘤浸潤(rùn)可穿過(guò)包膜,晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺等處。呈現(xiàn)重度Cushing綜合征表現(xiàn),伴顯著高血壓、低血鉀?赏瑫r(shí)產(chǎn)生雄激素,女性呈多毛、痤瘡、陰蒂肥大?捎腹痛、背痛、側(cè)腹痛,體檢有時(shí)可觸及腫塊,左側(cè)者可使腎向下移位,轉(zhuǎn)移至肝者伴肝大。
(五)不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生
又稱原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病。患者多為兒童或青年,一部分患者的臨床表現(xiàn)同一般Cushing綜合征;另一部分為家族性,呈顯性遺傳,往往伴面、頸、軀干皮膚及口唇、結(jié)膜、鞏膜著色斑及藍(lán)痣,還可伴皮膚、乳房、心房黏液瘤,睪丸腫瘤,垂體生長(zhǎng)激素瘤等,稱為Carney綜合征;颊哐蠥CTH低或測(cè)不到,大劑量地塞米松不能抑制。腎上腺體積正;蜉p度增大。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.payment-defi.com含許多結(jié)節(jié),小者僅顯微鏡下可見(jiàn),大者直徑可達(dá)5mm,多為棕色或黑色,也可為黃棕色、藍(lán)黑色。發(fā)病機(jī)制目前已知與蛋白激酶A的調(diào)節(jié)亞基1α(PRKAR1A)發(fā)生突變有關(guān)。在多種肽類激素及神經(jīng)遞質(zhì)通過(guò)與G蛋白偶聯(lián)的膜受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中,PRKAR1A對(duì)蛋白激酶A的活性起抑制性調(diào)控作用,當(dāng)其發(fā)生突變時(shí),信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路被激活,于是體內(nèi)多種組織出現(xiàn)功能增強(qiáng),細(xì)胞增殖。
(六)不依賴ACTH的腎上腺大結(jié)節(jié)性增生
雙側(cè)腎上腺增大,含有多個(gè)直徑在5mm以上的良性結(jié)節(jié),一般為非色素性。垂體CT、MRI檢查皆無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。病情進(jìn)展較腺瘤患者為緩。其病因現(xiàn)知與ACTH以外的激素、神經(jīng)遞質(zhì)的受體在腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞上異位表達(dá)有關(guān),包括抑胃肽(GIP)、黃體生成索/絨膜促性腺激素(LH/HCG)等的受體。這些受體在被相應(yīng)配體激活后使腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生過(guò)量的皮質(zhì)醇。m.payment-defi.com受體異位表達(dá)所致的Cushing綜合征有一些特點(diǎn),如GIP引起者餐后皮質(zhì)醇分泌增多,而在清晨空腹時(shí)血皮質(zhì)醇濃度并不高,甚而偏低;LH/HCG所致者Cushing綜合征的癥狀在妊娠期及絕經(jīng)后出現(xiàn)。