住院醫(yī)師內(nèi)科手冊:危重疾病分冊

# 第四步：升壓藥物
* 要記�。貉a液比升壓藥物要重要得多；
* 必需確保在應用升壓藥物之前病人的容量已經(jīng)補足；
* 如果在應用升壓藥物之前病人的容量仍然不夠，病人會發(fā)生酸中毒，升壓藥物無法起效，形成惡性循環(huán)，最終導致死亡；
* 實際工作中常常是補液和應用升壓藥物同時進行，但應盡量避免這樣做；應盡可能減少升壓藥物的劑量；
* 使用何種升壓藥物？感染性休克應首選去甲腎上腺素，去甲腎上腺素能夠增加感染性休克病人的內(nèi)臟血流，療效可能優(yōu)于多巴胺，但去甲腎上腺素比其他升壓藥物對容量復蘇的要求更高。

# 第五步：呼吸機的使用
* 記�。焊腥拘孕菘瞬∪藨�放寬插管指征，以提高氧輸送，減少呼吸肌做功和氧耗；
* 插管后鎮(zhèn)靜可避免人機不同步，但應警惕鎮(zhèn)靜劑對循環(huán)的影響，在容量不足時鎮(zhèn)靜劑更容易造成低血壓
* 避免過度通氣（會使酸堿平衡紊亂更復雜)；
* 病人發(fā)生急性肺損傷（ALI)（急性起病，雙側肺侵潤，除外心衰，PaO2/FiO2<300)之前就可開始小潮氣量通氣；
很多感染性休克的病人發(fā)生或即將發(fā)生ALI。若病人已經(jīng)發(fā)展為ALI，按ARDS診療流程處理；
需警惕通氣不足導致呼吸性酸中毒的可能；
* 感染性休克合并ARDS的病人發(fā)生頑固性低氧怎么辦？
首先確認你是在按ARDS流程進行治療，
其次要知道目標只是要將PaO2提高至55mmHg；
如果病人還是低氧，依次考慮以下措施：增加PEEP（不要影響血壓)；“肺復張”（間斷地給予高PEEP以復張更多的肺泡)；放寬應用肌松藥的指征醫(yī)學全.在.線.提供. m.payment-defi.com；俯臥位通氣；胸片檢查除外肺不張，氣胸，大量胸水等
* 機械通氣出現(xiàn)問題怎么辦？
記住查血氣和胸片，檢查氣道峰壓和平臺壓（見機械通氣的常見問題)。

# 第六步：酸堿平衡
* 升壓藥物在酸中毒時無法起效；
* 考慮增加通氣量以排出CO2改善pH值；
* 減少輸注NS以避免容量復蘇后酸中毒（見上)；
* 全身性感染時盡量不要用碳酸氫鈉，只有在腎功能衰竭時才用；
* 嚴重代謝性酸中毒往往是灌注不足造成，應努力改善血流動力學指標；
* 如果仍不能糾正酸中毒，應盡快開始床旁血液濾過（CVVH)。

# 第七步：糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應用。

# 第八步：凝血問題（DIC，血小板減少等)。

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