2015年度廣西河池市人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員報名表
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姓 名 |
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性 別 |
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貼 一 寸 彩 照 | ||||
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年 齡 |
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民 族 |
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籍 貫 |
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健康狀況 |
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政治面貌 |
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身 高 |
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畢業(yè)院校 |
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畢業(yè)年份及專業(yè) |
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學 歷 |
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學 位 |
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英語考級 |
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身份證號 |
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聯(lián)系手機 |
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醫(yī)師資格證編號 |
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電子郵箱 |
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通訊地址 |
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郵 編 |
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選報專業(yè) m.payment-defi.com |
首選： 次選： |
是否服從 專業(yè)調(diào)劑 |
□是 □否 | |||||
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何時何地受過 何種獎勵 |
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學習經(jīng)歷（本科教育以上)和主要工作經(jīng)歷 | ||||||||
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年月日至年月日 |
學校或醫(yī)院名稱 |
專 業(yè) |
任 職 | |||||
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申 請 人 聲 明 |
本人志愿參加住院醫(yī)師培訓，并遵守培訓合同。 申請人簽字 年 月 日 | |||||||
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單位意見 （單位委托培訓學員選填) |
簽名（蓋章) 年 月 日 | |||||||
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培訓基地 審核意見 |
簽名（蓋章) 年 月 日 | |||||||
說明：1. 研究生學員填寫“學位”一欄需注明是科學型或?qū)I(yè)型學位。
2. “選報專業(yè)”一欄需按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)目錄與代碼》填寫選報的專業(yè)名稱和代碼。
3.“是否服從專業(yè)調(diào)劑”一欄必須在相應的“□”內(nèi)填寫“√”，留空視為服從調(diào)劑。
4.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的學員，填寫“醫(yī)師資格證編號”一欄，否則留空。
詳情閱讀：河池市人民醫(yī)院2015年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地招生簡章
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