二、心律失常的診斷
– .病史：
» )心律失常的存在及類(lèi)型
» )心律失常的誘發(fā)因素
» )心律失常發(fā)作的頻率與起止方式
» )心律失常對(duì)病人造成的影響及后果
– .體檢心率、心律
– .心電圖：
» )心房與心室節(jié)律是否規(guī)則，)頻率如何？
» )PR間期是否恒定？
» )P波與QRS波群形態(tài)是否正常？
» )P波與QRS波群相互關(guān)系
– .動(dòng)態(tài)心電圖
– .運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
– .食道心電圖
– .信號(hào)平均技術(shù)：微伏級(jí)的心電信號(hào)，.監(jiān)測(cè)心室晚電位預(yù)測(cè)心梗猝死。
– .臨床心電生理檢查：適應(yīng)癥
» )病態(tài)竇房結(jié)綜合征
» )房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
» )心動(dòng)過(guò)速
» )不)明原因暈厥
第二節(jié) 竇房節(jié)性心律失常
» 、竇性心動(dòng)過(guò)速（Sinus tachycardia)
» .心電圖特點(diǎn)
» )頻率100-200次/分
» )P波在I、II、avF導(dǎo)聯(lián)直立，)avR倒置
» )PR間期0.12-0.20秒
» （圖一竇性心動(dòng)過(guò)速)
» .臨床意義
» )健康人、活動(dòng)、情緒
» )病理狀態(tài)
» )藥物腎上腺素、阿托品
» .治療：針對(duì)原發(fā)病，.去除病因
» 、竇性心動(dòng)過(guò)緩（Sinus bradycardia)
» .心電圖
» )頻率<60次/分
» )可同)時(shí)發(fā)生心律不)齊
» （圖二竇性心動(dòng)過(guò)緩)
» .臨床意義
» )健康人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠
» )病理狀態(tài)：顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減、病竇、急性心肌梗塞
» )藥物：擬副交感藥物、β-阻滯劑、鈣拮抗劑
» .治療：無(wú)癥狀無(wú)需治療
有癥狀：心排血量不足，伴有快速心律失常應(yīng)用藥物或心臟起搏。
» 、竇性停搏或竇性靜止（Sinus pause or sinus arrest)
» .心電圖
» )PP間期顯著延長(zhǎng)
» )長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍)數(shù)關(guān)系。
» )長(zhǎng)時(shí)間的竇停后出現(xiàn)單個(gè)逸搏或逸搏性心律。（圖竇停)
» .臨床意義
» )迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏。
» )病理狀態(tài)：AMI、竇房結(jié)病變、纖維化、腦血管意外。
» )藥物：洋地黃、奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿。
治療：同心動(dòng)過(guò)緩
» 、竇房阻滯（Sinoatrial block)
» .心電圖分三度
» )一度—竇房結(jié)電位不)顯示故無(wú)法診斷。
» )二度—I型PP間期進(jìn)行性縮短直至出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)PP間期，)該長(zhǎng)PP間期短于基本PP間期的兩倍)。
» )二度—II型長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的兩倍)，)可出現(xiàn)逸搏。
» )三度與竇停鑒別。
» （見(jiàn)圖)
» .臨床意義同.竇停
» .治療同.病竇
» 、病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome)
» 由于竇房節(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。
» .病因
» )各種病變淀粉樣變性、甲減、感染、纖維化、硬化與退行性變。
» )迷走神經(jīng)張力過(guò)高。
» )抗心律失常藥抑制竇房結(jié)功能。
» .臨床表現(xiàn)：心腦臟器供血不.足
» .心電圖
» )非藥物所致持續(xù)而)顯著的心動(dòng)過(guò)緩。
» )竇停與竇房阻滯
» )竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存。
» )心動(dòng)過(guò)速—心動(dòng)過(guò)緩綜合征
» .心電生理檢查
» )固有心率低于正常人118.1-（0.57*年齡)。
» )竇房結(jié)恢復(fù))時(shí)間不)超過(guò)2毫秒，)竇房傳導(dǎo)時(shí)間不)超過(guò)147毫秒。
» .治療：無(wú)癥狀-不.治療，.有癥狀-起博器
第三節(jié) 心房性心律失常
» 、房性早搏（atrial premature beats)
» .心電圖
» )P波提前出現(xiàn)，)與竇性P形態(tài)各異。
» )房早未下傳或緩慢傳導(dǎo)（下傳的PR延長(zhǎng))。
» )QRS波群正常。
» )代償間歇完全或不)完全。
» （圖房早)
» .治療：
» )通常無(wú)需治療。
» )去除誘因。
» )藥物治療：鎮(zhèn)靜、β-阻滯劑、抗心律失常藥物。
» 、房性心動(dòng)過(guò)速（atrial tachycardia)
» 分為自律性房性心動(dòng)過(guò)速
» 折返性房性心動(dòng)過(guò)速
» 混亂性房性心動(dòng)過(guò)速
» )自律性房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生于
» .臨床特點(diǎn)
» )發(fā)生于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人。
» )洋地黃中毒。
» )發(fā)作短暫或持續(xù)數(shù)月。
» .心電圖
» )房律150-200次/分，)P波形態(tài)與竇性不)同)。
» )洋地黃中毒繼續(xù)使用房律增快，)PR延長(zhǎng)，)出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯。
» )P波等電位線存在。
» )刺激迷走神經(jīng)不)能終止心動(dòng)過(guò)速，)僅加重房室阻滯。
» )發(fā)作開(kāi)始心率逐漸加速。
» .電生理
» )心房程序刺激不)能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。
» )心動(dòng)過(guò)速的第一個(gè)P波與隨后的P波相同)。
» )心房超速起搏能抑制心動(dòng)過(guò)速，)但不)能終止其發(fā)作。
» .治療
» )房速合并阻滯時(shí)，)心室率不)快可不)予處理。
» )洋地黃中毒時(shí)
» 停洋地黃
» 血鉀不高補(bǔ)鉀（口服半小時(shí)5g)
» 高血鉀給予普魯洛爾、苯妥英、普魯卡因胺與奎尼丁
» )非洋地黃引起
» 給予洋地黃
» 奎尼丁、普魯卡因胺普羅帕酮或胺碘酮
» )折返性房性心動(dòng)過(guò)速
» 特點(diǎn)：1.器質(zhì)性心臟病的患者。
» 2. P波形態(tài)與竇性不同，PR延長(zhǎng)。
» 3. 心房程序刺激能誘發(fā)和終止。
» 4.刺激迷走神經(jīng)不能終止發(fā)作，但可產(chǎn)生房
» 室阻滯。
治療同室上性心動(dòng)過(guò)速。
» )混亂性房性心動(dòng)過(guò)速
» 特點(diǎn)：
1.發(fā)生于慢阻肺和心衰老人、洋地黃中毒、低血鉀。
2.心電圖3種以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同。
» .心房率100-300次/分。
» .大多數(shù)P波能下傳，.部分受阻，.心室率不.規(guī)則。
» .治療原發(fā)病，.維拉帕米、胺碘酮可能有效。
