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診斷學(xué)----心臟檢查

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¨  一 視診:     
 ¨  I 心前區(qū)隆起(precardial bulge)
 概念:當(dāng)胸骨下段和胸骨左緣第3-5肋骨及 肋間隙的局部隆起時稱心前區(qū)隆起。
 形成原因:胸廓骨骼尚未發(fā)育完善和定型之前,已患有心臟病,因肥大的右心室收縮期不斷撞擊胸壁,久
           而久之使心前區(qū)隆起。
 意義:多見于伴右室肥大的先心病,如法四,肺動脈口狹窄等。過去也可見于兒童 期起病的風(fēng)濕性心瓣膜
       病,現(xiàn)已很少見。還可見于: 分流量大的房缺(ASD),動脈導(dǎo)管未閉(PDA),先天性二尖瓣狹
       窄(CMS)。
   ¨   II 心尖搏動(apical impulse)
    概念:是心臟收縮時,心尖內(nèi)側(cè)的一部左心室未被肺遮蓋的部分)沖擊心前區(qū)左前下方胸壁引起的局部向外搏動。
   位置: 正常人心尖搏動點位于第5肋間,左鎖骨中線內(nèi)0.5~1cm處
  范圍:直徑2~2.5cm 
 ¨  心尖搏動位置的改變
  生理條件下:體位、體型、妊娠等對心
               尖搏動位有一定影響。
  病理因素包括:
    1 心臟疾。鹤笫以龃螅笙伦笫以龃螅  左移
                                左位心:位于左鎖骨體線 內(nèi)第5肋間。
   2 胸部疾。胸腔積液氣胸:擠向健側(cè)
              肺不張,胸膜粘連:拉向患側(cè)
              心包縱隔胸膜粘連:不受體位影響。
 3 腹部疾。 大量腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠等使膈肌上推,心尖搏動上移。
¨  心尖搏動強弱 及范圍改變: 除胸壁厚度外,主要受心臟搏動力度影響。
        搏動增強: 如:劇烈運動、情緒激動、甲 亢、充血時搏動增強。
      病理情況下: 左室肥大時:心尖搏動增強,范圍增大(直徑>2cm)
        心肌炎時: 搏動減弱、彌散
    心包積液、胸腔積液、肺氣腫時:心尖搏 動減弱或消失。
  負性心尖搏動 : 亦稱回縮(retraction),可能與心臟搏動時轉(zhuǎn)位方向改變或局部牽拉有關(guān),心臟在收縮期不是向外膨出(outward),而是向里回縮或內(nèi)陷(inward)。
       可見于:粘連性性心包炎。
    III 心前區(qū)異常搏動
 胸骨左緣異常搏動: 2、3、4肋間(心前區(qū))
  3、4肋間: 右室肥大
    2肋間(肺動脈瓣區(qū)):肺動脈高壓
  2、劍突下搏動
     肺氣腫或其他原因引起的右室肥大,吸氣時搏動增強。 腹主動脈搏動吸氣時搏動減弱。
   3、其他部位搏動  如:胸骨上凹搏動或隆起: 主動脈弓(或升主動脈)瘤
  二、觸診(palpation)
      v   心尖搏動
       抬舉性搏動(lift impulse)
       指心尖搏動強而有力,觸診時可使指端抬起片刻(滯留感),搏動范圍也增大,對左室肥厚的判斷意義可能比X線,心電圖更敏感。  
 震顫(thrill)
  概念:用手觸知的一神細微的震動感,亦稱喘。實際上是用手觸膜到的心血管雜音,是器
        質(zhì)性心臟病的特征。 
  產(chǎn)生機理:由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或 從異常通道流至較寬廣的部位,產(chǎn)生湍流,使瓣膜、心
             壁或血管壁產(chǎn)生振動,并傳至胸壁所至。
  意義:根據(jù)震顫的部位可了解病變的部位,所以有很重要的臨床意義。
          心前區(qū)震顫的臨床意義
    時期             部位                               常見疾病
    收縮期    胸骨右緣第2肋間          主動脈瓣狹窄
                    胸骨左緣第2肋間          肺動脈瓣狹窄
                    胸骨左緣第3-4肋間    室間隔缺損
    舒張期    心尖部                             二尖瓣狹窄
    連續(xù)性    胸骨左緣第2肋間          動脈導(dǎo)管未閉
  3 心包摩擦感(pericardial friction rub)  
       相當(dāng)于心包摩擦音,當(dāng)心包膜發(fā)生炎癥時,由于心包表面粗糙,心臟搏動時,兩層粗糙的心包膜互相摩擦,產(chǎn)生振動,傳到胸壁,在心前區(qū)可觸到一種連續(xù)的震動感,即心包摩擦感。
       胸骨左緣第4肋間易觸及,坐位或呼氣末更明顯。心包摩擦感多為雙相,但以收縮期更明顯。
 4 常見的血管觸診
       異常動脈血管的搏動(pulse)是心血管體檢的重要組成之一。
       一般以示指、中指、無名指指腹平放于待測的淺表動脈處。
       觀察內(nèi)容有速率、節(jié)律、緊張度、強弱、波形等。
 
 ¨  臨床較常見的異常脈搏
  ¨  水沖脈(water hammer pulse)
    特點   脈搏驟起驟落,急促而有力。
   檢查   以手掌緊握患者手的腕掌面,將該手腕高舉過頭,以便感受患者 橈動脈急促有力的沖擊。
   見于   主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、動脈導(dǎo)管未閉等。
 ¨  交替脈(pulsus alternans)
  特點   節(jié)律正常但脈搏強度交替出現(xiàn)。 可能與心肌收縮無力有關(guān)。
  見于  重度高血壓,冠心病,右心衰竭,陣發(fā)性心動過速等。測血壓時脈 搏間可多5-30mmng壓力變化。
  檢查   患者坐位并將手腕平舉到達肩水 平時易于捫及。
  ¨  奇脈(paradoxical pulse)
  特點    指吸氣時脈搏明顯減弱或消失,呼氣終末時增強的現(xiàn)象, 測血壓時可見吸氣時
          收縮壓比呼 氣時下降10mmHg以上。
  產(chǎn)生機理: 主要與左心室的搏出量變化有關(guān)。
            吸氣時,胸腔負壓增加,使肺循環(huán)血容 量明顯增加,若心臟由于舒張明顯受限,
           使右心回流不能相應(yīng)增加,使肺靜脈回 流減少,于是,左心排出量減少。
  臨床意義: 見于心包積液和縮窄性心包炎,是心包填塞的重要體征之一。
            重癥哮喘的病人也可見到奇脈,是病情加重的征象。
  見于      心包積液、心包縮窄等。醫(yī)學(xué)全在線
    ¨   脈搏短拙(pnlse deficit)
     概念:  脈搏 少于心搏次數(shù)。 
    ¨    肝頸靜脈回流征:
  概念: 當(dāng)用手按壓病人右上腹肝區(qū),頸 靜脈充盈較以前更明顯稱陽性,改變不明顯稱陰性。
 機理: 右心功能不全或心包炎時,因回流至下腔靜脈與右房的血量增加,但 右房淤血與右室舒張末壓
        增高或右 心室舒張受限,不能完全接受回流 的血量,因而頸靜脈血量增多,充 盈更明顯。
  檢查方法:病人取半臥位,右手壓迫肝區(qū)30秒左右,觀察頸靜脈充盈的情況。    
  臨床意義:見于右心衰、縮窄性心包 炎和滲出性心包炎。
 v  毛細血管搏動
  檢查方法:用手指輕壓病人甲床末端或以干凈玻片輕壓其口唇粘膜,若見到紅白交替的節(jié)律性微血管搏
            動現(xiàn)象,稱毛細血管搏動。m.payment-defi.com
   臨床意義:主要見于脈壓增大的病人。
             如主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、 動脈導(dǎo)管未閉等。

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