心 電 圖
Electrocardiogram(ECG)
第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識
1.心電圖產(chǎn)生原理
• 靜息狀態(tài) 外正內(nèi)負(fù)
• 除極(depolarization)狀態(tài) 外負(fù)內(nèi)正 電源前 電穴后 電極對向電源--向上波形
• 復(fù)極(repolarization) 電源后 電穴前 電極對向電源--向下波形
• 復(fù)極方向與除極方向相反 心外膜向心內(nèi)膜
• 心電向量（vector） 具有強度和方向性的電位幅度
– 與心肌細(xì)胞數(shù)量呈正比
– 與探查電極位置和心肌細(xì)胞距離呈反比
– 與探查電極的方位和心肌除極的方向夾角呈反比
• 心電綜合向量原則

2.心電圖各波段的組成和命名
• P波：心房的除極過程
• P-R段（P-Q段）：心房復(fù)極過程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動
• P-R間期：自心房開始除極至心室開始除極
• QRS波群及命名：心室除極
• ST段和T波：心室緩慢和快速復(fù)極
• Q-T間期：心室開始除極至心室復(fù)極完畢
3.心電圖導(dǎo)聯(lián)體系
• 肢體導(dǎo)聯(lián)（limb lead）
– Einthoven三角
– 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)--雙極肢體導(dǎo)聯(lián) I II III
– 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) aVL aVR aVF
– 額面六軸系統(tǒng)
• 胸導(dǎo)聯(lián)（Chest lead）
– 單極導(dǎo)聯(lián)V1-V6
– 肢體導(dǎo)聯(lián)三個電極各串一5kW電阻，將三者連接起來，構(gòu)成無干電極，為負(fù)極

第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)
1.心電圖測量
• 走紙速度25mm/s時，縱線1mm=0.04s
標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時，橫線1mm=0.1mV
• 心率的測量：60/R-R或P-P間期的秒數(shù)
• 各波段振幅的測量：QRS波起始前的水平線上緣到波頂，下緣到波底
• 各波段時間的測量
– 12導(dǎo)同步心電圖
• P波、QRS波、Q-T間期從最早起點至最晚終點
• P-R間期從最早P起點至最早QRS起點
– 單導(dǎo)心電圖
• P波、QRS波：最寬的P波、QRS波
• P-R間期：最寬大P波且有Q波
• Q-T間期最長
– 測量各波時間應(yīng)自波形起點的內(nèi)緣測至波形終點的內(nèi)緣
• 平均心電軸：
– 概念：平均QRS電軸，是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，說明心室在除極過程的總時間內(nèi)的平均電勢方向和強度，是額面電軸
– 測定方法：I、III；目測；代數(shù)和
– 臨床意義
• - 30° ~ +90° 正常范圍
• +90° ~+180° 右偏 右心室肥大 左后分支阻滯
• - 30° ~ - 90° 左偏 左心室肥大 左前分支阻滯
• - 90° ~- 180° 極度右偏
• 心臟循長軸轉(zhuǎn)位
– 心尖®心底
– 順鐘向轉(zhuǎn)位 右心室肥大
– 逆鐘向轉(zhuǎn)位 左心室肥大
2.正常心電圖波形特點和正常值
• P波 心房除極的電位變化
– 形態(tài)：圓形 偶有切跡
• 綜合向量：左、前、下
• I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下
– 時間：< 0.12S
– 振幅：肢導(dǎo) < 0.25mV；胸導(dǎo) < 0.2mV
• P-R間期 心房開始除極至心室開始除極的時間
– 正常范圍：0.12~0.20s
– 心動過速時縮短，心動過緩時延長 £ 0.22s
• QRS波群 心室肌除極的電位變化
– 時間：0.06 ~0.11s
– 波形和振幅
• V3 R/S=1
• V1< 1mV
• V5、V6 < 2.5mV
• AVR < 0.5mV
• AVL < 1.2mV
• AVF < 2.0mV
• I、II、III主波向上
• 肢體導(dǎo)聯(lián)<0.5mV或胸前導(dǎo)聯(lián)<0.8mV為低電壓
• Q波：振幅<同導(dǎo)聯(lián)1/4R，時間<0.04S
• J點：自QRS波群的終末與ST段起始之交點
• ST段：自QRS波群終點與T波起點間的線段代表心室緩慢復(fù)極過程
– 下移<0.05mV；抬高 V1、V2 <0.3mV；V3 <0.5mV
• T波：代表心室快速復(fù)極時的電位變化
– 方向：與主波一致 ；振幅：> 同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10
• Q-T間期：從QRS波的起點至T波終點，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時間
– 正常范圍：0.32-0.44s
– 校正Q-Tc= Q-T/ R-R
• U波：T波后0.02~0.04s的振幅很小的波，代表心室后繼電位

第三節(jié) 心房、心室肥大
1.心房肥大
• 右房肥大（right atrial enlargement）
– P波高尖，振幅³0.25mV，II、III、AVF顯著又稱“肺性P波”
• 左房肥大（left atrial enlargement）
– P波增寬³0.12s，I、II、R、L；
– 呈雙峰，兩峰間距³0.04s，又稱“二尖瓣型P波”
– P波終末電勢（Ptf）：V1負(fù)向P波時間乘以負(fù)向波振幅£0.04mm.s
• 雙心房肥大:P波增寬³0.12s,振幅³0.25mV
2.心室肥大
• 左室肥大(left ventricular hypertrophy)
– Rv5/v6 >2.5mV
– Rv5+Sv1>4.0mV(男) >3.5mV(女)
– RI >1.5mV, RaVL >1.2mV, RaVF >2.0mV
– RI+SIII>2.5mV
– 額面電軸左偏
– QRS時間0.10~0.11s
– 左室肥大勞損:QRS波群增高伴ST-T改變

• 右室肥大(right ventricular)
– V1 R/S ³1,V5 R/S£1, 重度肥厚V1呈qR型
– Rv1+Sv5>1.05mV
– 電軸右偏
– ST-T改變
• 雙側(cè)心室肥大(biventricular hypertrophy)
– 正�；蛞粋�(cè)肥大表現(xiàn)

第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變
1.心肌缺血的心電圖類型
• 缺血型心電圖改變
– 由心外膜→心內(nèi)膜
– 心內(nèi)膜下心肌缺血 T波高尖
– 心外膜下心肌缺血 T波倒置
• 損傷型心電圖改變
– ST-T：從正常心肌→損傷心肌
– 心內(nèi)膜下ST段壓低
– 心外膜下ST段抬高

– 機制:
輕度缺血：鉀離子進(jìn)入細(xì)胞®過度極化®損傷電流®缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低
嚴(yán)重缺血：鉀離子溢出細(xì)胞®極化不足®損傷電流®缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高圖6-5
• 臨床意義
– ST壓低/T波倒置：典型心絞痛/慢性冠不全
– ST抬高/T波高尖：變異型心絞痛/心肌梗死
– 其它：心肌病 心包炎 藥物 繼發(fā)改變
第五節(jié) 心肌梗死
（myocardial infarction）
1.基本圖形及機制
• 缺血型改變 （T波）
– 心肌復(fù)極時間延長
– 3位相延長
– QT延長
• 升支與降支對稱
• 頂端呈尖聳的箭頭狀
• 由直立變倒置

損傷電流學(xué)說
• Prinzmetal 測得損傷區(qū)細(xì)胞膜4時相極化程度低
• 正常心肌電流流向損傷心肌--舒張期損傷電流
• 向量方向與損傷電流方向相反
• 背離探查電極
• 心內(nèi)膜下ST段壓低
• 心外膜下ST段抬高

除極波受阻學(xué)說
• 正常心肌除極后呈負(fù)電位
• 損傷心肌不除極呈正電位
• 產(chǎn)生電位差
• ST向量由正常心肌指向損傷心肌
• 面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高
• 損傷型改變（ST段）
– 超急性ST段抬高
– 損傷期單向曲線
– 機制 損傷電流學(xué)說 除極受阻學(xué)說
• 壞死型改變
– 異常Q波 寬度0.04，深度1/4R
– Q波鏡面相
– 正常q波消失
– QRS波正常順序的改變
– 機制 壞死組織不產(chǎn)生心電向量，正常組織照常除極，產(chǎn)生與梗塞部位相反的綜合向量

2.心肌梗死的圖形演變及分期
• 早期（超急性期） 數(shù)小時
– 急性損傷性傳導(dǎo)阻滯：QRS高/寬
– ST斜型抬高（下壁），T波高聳
• 急性期 數(shù)小時--數(shù)周
– QS/QR波
– ST段單向曲線，T波倒置加深
• 亞急性期 數(shù)周--數(shù)月
– ST段恢復(fù)至基線，T波變淺
• 陳舊期（愈合期） 3-6月后
– QS ST-T恒定，可出現(xiàn)r/R
3.心肌梗死的定位診斷
• 前間壁： V1、V2
• 前 壁： V3、V4
• 前側(cè)壁： V5、V6、aVL
• 廣泛前壁：V1--V6
• 高側(cè)壁： I、aVL
• 下 壁： II、III、aVL
• 正后壁： V7、V8、V9
• 右 室： V3R、V4R、V5R
4.心肌梗死的不典型圖形改變
• 非Q波心肌梗死
– 心內(nèi)膜下心肌梗死
– 局灶心肌梗死
5.鑒別診斷
• ST段抬高：早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛、Brugada綜合征
• V1、V2：心臟轉(zhuǎn)位、左室肥厚、LBBB、高度肺氣腫，qRs/qrS波多為陳舊前間壁心肌梗死
• I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心電圖
• II、III、aVF：心臟橫位、預(yù)激綜合征

第六節(jié) 心律失常（arrhythmia）
1.概述 竇性心律失常
起源異常 被動性:逸搏與逸搏心律(房性、室性、房室交界)
異位心律 期前收縮 (房性、室性、房室交界)
主動性 心動過速(房性、室性、房室交界)
撲動與顫動（心房、心室）
生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟的各個部分）
心律失常 竇房阻滯
房內(nèi)阻滯
傳導(dǎo)異常 病理性傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯
室內(nèi)阻滯
意外傳導(dǎo)
傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征
2.心律失常心肌電生理
• 自律性：心肌在不受外界刺激的影響下能自動地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動的特性。
– 靜息狀態(tài)下，4位相自動緩慢除
– 心房肌、心室肌無起搏功能
– 竇房結(jié)、冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支、蒲肯野纖維
– 竇房結(jié)60--100次/分
– 房室交界區(qū)40--60次/分
– 希氏束以下25--40次/分
• 興奮性:心肌細(xì)胞對受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力
– 絕對不應(yīng)期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反應(yīng)。
其后10ms強刺激科引起局部興奮產(chǎn)生新的不應(yīng)期，但不能擴(kuò)布稱有效不應(yīng)期(effective refractory period)
– 相對不應(yīng)期：50~100ms動作電位-60~-80mV，除極速度振幅低，傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短
– 總不應(yīng)期：250~400ms；有效不應(yīng)期+相對不應(yīng)期
– 易損期：心電圖T波頂峰前約30ms處；R on T
– 超常期：動作電位-80~-90mV，低于閾值的刺激也激發(fā)動作電位的產(chǎn)生
• 傳導(dǎo)性：心肌激動能自動向周圍擴(kuò)布；蒲肯野纖維及束支傳導(dǎo)速度400mm/s；房室結(jié)20~200mm/s
– 影響因素：動作電位幅度和0相除極速度
• 收縮性

第六節(jié)心律失常
（Cardiac arrhythmias）
1.心律失常概述
– 沖動形成異常
• ）有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠(yuǎn)端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)→植）物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。
• ）無自律性心肌細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞由于缺血、藥物等→異常自律性。
– 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖
– .竇房結(jié)（Sinus node）：位于右心房與上腔靜脈交接處，.主要由P細(xì)胞（起搏細(xì)胞）、過渡細(xì)胞、心房肌細(xì)胞組成。
– .結(jié)間束：
– （1）前結(jié)間束：發(fā)自竇房結(jié)前方分為兩束，一束到左心房，一束進(jìn)入房間隔。
– （2）中結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房間隔后上部。
– （3）后結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房室結(jié)
– （James´fiber-預(yù)激綜合征）
– .房室結(jié)
2．心律失常的發(fā)生機制
（1）沖動形成異常
• ）有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠(yuǎn)端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)→植）物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。
• ）無自律性心肌細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞由于缺血、 藥物等→異常自律性。
（2）.觸發(fā)活動：指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣與洋地黃中毒時，心房、心室與希氏束-蒲肯野組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并抵達(dá)閾電位便可引發(fā)觸發(fā)活動。
（3）沖動傳導(dǎo)異常
傳導(dǎo)速度延緩—與細(xì)胞的膜反應(yīng)性有關(guān)。
動作電位[0]相的振幅。
dv/dt值（除極速度）
遞減傳導(dǎo)—膜電位有關(guān)
膜的靜止電位在-90mv傳導(dǎo)最快
膜的靜止電位在-55mv傳導(dǎo)阻滯
膜的靜止電位在-65mv —-70mv可傳但速度慢動作電位[0]相的振幅及dv/dt逐漸減少→發(fā)生傳導(dǎo)阻滯→遞減傳導(dǎo)。
單向阻滯：心肌細(xì)胞正常都是雙向的。
超常期傳導(dǎo)：在心動周期的某個時候，若心臟某部分的傳導(dǎo)得到暫時的意外改善稱為超常期傳導(dǎo)。最常見的部位在房室連接區(qū)，其次是室內(nèi)傳導(dǎo)，其表現(xiàn)是一個激動到達(dá)這些部位時本應(yīng)受阻，但意外下傳或傳導(dǎo)時間本來延長，而這時縮短。
4.折返現(xiàn)象（圖2-11P19）
當(dāng)一激動從心臟某處發(fā)生后，經(jīng)過向下傳導(dǎo)又回到原處再次引起激動，這種現(xiàn)象叫折返現(xiàn)象。三個條件（1）有一個環(huán)行通道使激動可以循環(huán)運行。（2）環(huán)行通道的一部分出現(xiàn)單向傳導(dǎo)阻滯。（3）傳導(dǎo)速度減慢。

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