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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 臨床? > 急診醫(yī)學(xué) > 正文:第七十四章 急性動脈栓塞
    

急性動脈栓塞

  動脈栓塞系指栓子自心臟或近側(cè)動脈壁脫落,或自外界進(jìn)入動脈,被血流推向遠(yuǎn)側(cè),阻塞動脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動脈栓塞時,患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、遠(yuǎn)處動脈搏動消失、厥冷、麻木和運(yùn)動障礙。此病起病急驟,發(fā)病后肢體以至生命受到威脅,及早診斷和分秒必爭地施行恰當(dāng)?shù)闹委熤翞橹匾?/P>

  一、病因

  動脈栓塞的栓子可由血栓、動脈;邏K或碎片、細(xì)菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、脂肪、子彈、折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管尖,以至羊水等組成,但以血栓最為常見。后者大多來自心血管系統(tǒng),特別是左心。

  血栓的來源有下列幾方面。

  (一)心源性 它是血栓最常見的來源,據(jù)文獻(xiàn)報道占86%~91%。上海中山醫(yī)院27例中心源性占81.5%。協(xié)和醫(yī)院77例中則占93%。心臟疾病中以風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄心房顫動心肌梗死占多數(shù),國內(nèi)以風(fēng)濕性心臟病最為常見。風(fēng)濕病變累及二尖瓣造成狹窄或關(guān)閉不全者占80%。在二尖瓣狹窄時,心房內(nèi)血流滯緩,心房纖顫使之更為加劇,加上內(nèi)膜的風(fēng)濕病變,使血液中的血小板更易與心房壁粘附、聚集和形成血栓。在應(yīng)用洋地黃或利尿劑時,使血液濃縮,血粘稠度增高,纖維蛋白濃度升高,促使血栓形成。在心肌梗死時,相應(yīng)部位心內(nèi)膜上形成附壁血栓,后者脫落形成栓子。有時動脈栓塞可成為心肌梗死的首要表現(xiàn)。心房顫動可促使栓子脫落;房顫轉(zhuǎn)為竇性心律時,也可促使栓子脫落。隨著動脈硬化發(fā)病率的增高,由缺血性心臟病造成動脈栓塞的比便日趨增高。此外,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎也可成為動脈栓塞的病因。

 。ǘ)血管源性 比較少見。動脈瘤、動脈硬化、動脈壁炎癥或創(chuàng)傷時,血管壁上可有血栓形成,血栓或動脈硬化斑塊脫落形成栓子。1968年Maurizi尸檢106例,發(fā)現(xiàn)4%病例的皮膚肌肉血管內(nèi)存在動脈粥樣硬化栓子。當(dāng)右心房壓力超過左心房時靜脈系統(tǒng)血栓可經(jīng)未閉的卵圓孔到達(dá)體循環(huán)成為動脈內(nèi)“反常栓塞”,即所謂paradoxical embolism,但較罕見。

 。ㄈ)醫(yī)源性 隨著心臟、大血管手術(shù)的不斷開展,醫(yī)源性栓塞也成為動脈栓塞的重要原因之一。Cooley對2097例心臟瓣膜手術(shù)病人作了隨訪,在存活6年的1550例中,動脈栓塞發(fā)病率達(dá)15.5%。二尖瓣置換術(shù)較主動瓣置換術(shù)的動脈栓塞率高,分別為17%和11.5%。此外動脈手術(shù),如主動肪瘤切除和人工血管移植術(shù),以及動脈造影和插管術(shù)等也能引起動脈栓塞。

 。ㄋ)原因不明 一般認(rèn)為有4%~5%病人經(jīng)仔細(xì)檢查仍不能發(fā)現(xiàn)血栓的來源。協(xié)和醫(yī)院的77例中占6.5%。

  二、病理解剖和病理生理

 。ㄒ)栓塞動脈的變化 動脈分叉部管腔突然狹窄,加上解剖上由鞍狀構(gòu)成。因此栓子幾乎總是停留在動脈分叉和分支開口處。在周圍動脈栓塞中,下肢明顯比上肢多。Thompson(1970)報道股總動脈發(fā)病率最高,其次是髂總、腹主動脈和膕動脈。在上肢動脈的發(fā)病順序是肱動脈、腋動脈和鎖骨下動脈。北京協(xié)和醫(yī)院收治的77例85次及北京安貞醫(yī)院收治的60例67次動脈栓塞的發(fā)病率與上述報道基本一致(表74-1)。顯然,病變多發(fā)生在下肢,上肢(尤其是右上肢)較少,則與血流動力學(xué)和解剖關(guān)系密切相關(guān)。另據(jù)估計,約有20%的栓塞發(fā)生在腦動脈中。

表74-1 動脈栓塞的分布

栓塞部位 協(xié)和醫(yī)院30年 安貞醫(yī)院4年
次數(shù) 。%) 次數(shù) 。%)
肌總動脈 28  32.9 20  29.9
髂總動脈 19  22.4 8  11.9 
腹主動脈 18  21.2 16  23.9
腸系膜上動脈 7  8.2 2  3
腘動脈 5  5.9 13  19.4
肱動脈 3  3.5 --
腋動脈 2  2.4 3  4.5
鎖骨下動脈 1  1.2 2  3
橈動脈 1  1.2 1  1.5
趾動脈 1  1.2 1  1.5
脛動脈 -- 1  1.5
共計 85 100 67 100

  栓塞發(fā)生后,動脈腔阻塞,局部搏動消失,管腔常擴(kuò)大。阻塞遠(yuǎn)端動脈及其側(cè)支發(fā)生痙攣。栓塞近、遠(yuǎn)端可繼發(fā)性血栓形成,尤其是后者。

  動脈栓塞和痙攣刺激動脈壁,通過交感神經(jīng)血管舒縮中樞,反射地引起遠(yuǎn)端血管及鄰近側(cè)支動脈強(qiáng)烈收縮,更加重肢體缺血。痙攣程序愈劇,缺血愈嚴(yán)重。

  繼發(fā)性血栓形成后,動脈本身滋養(yǎng)血管也可發(fā)生痙攣,造成動脈壁血供障礙,血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害,內(nèi)彈力層可增厚、斷裂,內(nèi)膜下層水腫,內(nèi)膜退行性變,血小板、纖維蛋白粘附于動脈內(nèi)膜上,使繼發(fā)性血栓形成得以伸展。這是栓塞部位遠(yuǎn)端的動脈更易繼發(fā)性血栓形成的主要原因,這種血栓常向微小動脈伸展,因而,較難徹底摘除,摘除時也易損傷內(nèi)膜造成再度血栓形成,這是動脈栓子摘除后主要用抗凝療法的原因之一。栓塞近端動脈繼發(fā)性血栓則由于血流滯緩,正常的軸流發(fā)生紊亂,血液中有形成分沉積和血液發(fā)生凝固所致。這種血栓與動脈內(nèi)膜粘連常較松,較易摘出。繼發(fā)性血栓常在栓塞發(fā)生后8-12h,伴行靜脈也可繼發(fā)血栓形成,發(fā)生時,肢體血流循環(huán)障礙更為加重,常致壞疽。

  (二)受累肢體的變化 由組織缺血缺氧所致。周圍神經(jīng)對缺氧最敏感,其次是肌肉組織。因而疼痛和麻木為肢體動脈栓塞后的最早表現(xiàn),至感覺消失時,組織很可能已發(fā)生壞死。肌肉壞死時釋出磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)和溶菌酶(lysozyme)等物質(zhì),可加劇組織壞死。厭氧代謝引起組織酸中毒和細(xì)胞鈉泵障礙,使細(xì)胞外鉀濃度升高(圖74-1)。一般在組織缺血后4-8h就可以出現(xiàn)壞死,但可因栓塞部位受累動脈痙攣程度、形成繼發(fā)血栓的范圍、側(cè)支循環(huán)多寡和原有肢體缺血程度而異。

圖74-1 動脈栓塞遠(yuǎn)端電解質(zhì)變化

  (三)心血管系統(tǒng)和全身的影響

  多數(shù)病人有心血管系統(tǒng)疾病,動脈栓塞后更加重心血管功能紊亂。重者造成血壓下降甚至休克和心跳驟停。此外,肢體壞疽、繼發(fā)感染、毒素吸收和劇烈的疼痛,均對全身造成不良影響。

  三、臨床表現(xiàn)

  動脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征:疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、無脈(pulselessness)、蒼白(pallor)和運(yùn)動障礙(paralysls)。

  (一)疼痛 大多數(shù)病人的主要癥狀是劇烈疼痛,部分病人可僅感酸痛,個別病人可無疼痛感覺。疼痛部位開始在栓塞處,以后漸向遠(yuǎn)處伸延。隨栓子移動,疼痛部位可以轉(zhuǎn)移,如腹主動脈騎跨栓塞開始常有劇烈腹痛,然后很快轉(zhuǎn)為雙下肢痛,而腹痛消失;贾顒訒r疼痛常加劇。疼痛后來主要原因是組織缺血缺氧,而栓塞部的疼痛則與局部血管壓力驟增和血管突然擴(kuò)張有關(guān)。此種疼痛遠(yuǎn)較組織缺血引起的疼痛為輕,常不構(gòu)成主訴。

 。ǘ)麻木、運(yùn)動障礙 患肢遠(yuǎn)端呈襪套型感覺喪失區(qū),由周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺減退區(qū),感覺減退平面低于栓塞部位。再近端可有感覺過敏區(qū);贾可以有針刺樣感覺。肌力減弱,甚至麻痹,可出現(xiàn)不同程度的足和腕下垂。足下垂顯然與腓總神經(jīng)缺血有關(guān)。當(dāng)主觀感覺消失和麻痹時常提示已經(jīng)或?qū)⒊霈F(xiàn)肌肉壞死。在少數(shù)病人,發(fā)病后首先出現(xiàn)的癥狀就是患肢麻木。

 。ㄈ)蒼白、厥冷 由于組織缺血,皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空,皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周徑縮小,淺表靜脈萎癟。皮下出現(xiàn)細(xì)藍(lán)色線條,皮膚厥冷,肢體遠(yuǎn)端尤為明顯,皮溫可降低3~5℃。

 。ㄋ)動脈搏消失或減弱 栓塞部位的動脈有壓痛,栓塞以下后動脈搏動消失或減弱。有時由于血流的沖擊,使動脈搏動傳導(dǎo)到栓塞遠(yuǎn)端的動脈,股總動脈完全栓塞時,有時在股淺動脈近側(cè)仍可觸到搏動就是這個道理。偶爾,因栓塞不完全,仍有部分血流通過動脈,遠(yuǎn)端可觸及微弱的動脈搏動。栓塞近端動脈可出現(xiàn)彈跳狀強(qiáng)搏動或稱為水沖脈,但當(dāng)動脈痙攣嚴(yán)重或形成繼發(fā)血栓時,栓塞近端搏動也可減弱。

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