新生兒敗血癥(Sepsle Neonatorum)是指新生兒期病菌侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖及產(chǎn)生毒素而造成的全身感染。發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰的1-10%,出生體重越輕,發(fā)病率越高。根據(jù)國內(nèi)近年報(bào)告其病死率在早產(chǎn)兒高達(dá)30%,足月兒為11.3-19.2%。因癥狀隱匿而無特異性,早期診斷常有困難,必須提高警惕,及時(shí)作出診斷并作徹底的治療。
一、病因
(一)新生兒免疫特點(diǎn):病原菌入血是否引起敗血癥,除受病原菌種類及毒力影響外,還與新生兒自身的免疫特點(diǎn)有關(guān)。
1.非特異性免疫 新生兒皮膚角化層和真皮層薄嫩,膠原纖維排列疏松,機(jī)械阻擋病原菌入侵的外部屏障易受損傷;臍部未愈合又為病原菌提供了直接入侵的門戶。粘膜通透性高,纖毛、腺體細(xì)胞及其分泌物等構(gòu)成的粘膜屏障功能不足,新生兒血中中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備不足,吸附、吞噬并殺滅病原菌的能力差,尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒或有缺氧、酸中毒存在時(shí)更明顯。新生兒補(bǔ)體成分及體液中的各種酶都明顯低于成人,C3僅為成人的60%,且補(bǔ)體活力下低下,不能有效地協(xié)助殺死病原菌。所以,入血的細(xì)菌易于繁殖播散發(fā)展為敗血癥。
2.特異性免疫功能 新生兒已具備基本的細(xì)胞免疫功能。正常兒在宮內(nèi)未能接觸各種病原菌的抗原物質(zhì),生后5-10天未致敏的T細(xì)胞不能充分發(fā)揮特異性細(xì)胞免疫作用且反應(yīng)速度緩慢、產(chǎn)生各種淋巴因子和干擾素的量不足,加之巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞功能差,故新生兒細(xì)胞免疫功能較成人差。母親血中IgM不能通過胎盤傳給胎兒,而IgM是抗革蘭氏陰性(G-)桿菌的主要抗體,故新生兒易發(fā)生G-桿菌感染,尤其是大腸桿菌敗血癥。新生兒血中IgA不足,易患呼吸道及消化道感染。近年來研究發(fā)現(xiàn),IgG亞類結(jié)構(gòu)和功能異常IgG亞類比例失衡也容易發(fā)生某些感染。例如,母血中IgG降低,新生兒則易患B族鏈球菌(GBS)感染。
。ǘ)病原菌:早發(fā)型多于生后12-48小時(shí)發(fā)病,較少見,病情危重,系宮內(nèi)或分娩時(shí)感染所致。國內(nèi)以G-桿菌多見,尤其以大腸桿菌最常見,GBS在國外多見,但在我國很少。晚發(fā)型于出生3天后發(fā)病,系產(chǎn)后感染所致。在我國以G+球菌,特別是金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢(shì),可在新生兒室爆發(fā)流行。有報(bào)告綠膿桿菌僅次于金黃色葡萄球菌,鼠傷寒桿菌在我國也很常見,亦可于新生兒室爆發(fā)流行。此外,表皮葡萄球菌日益增多,厭氧菌及機(jī)會(huì)菌感染也應(yīng)注意。
。ㄈ)感染途徑
1.宮內(nèi)感染:母親孕期有感染(如敗血癥等)時(shí),細(xì)菌可經(jīng)胎盤血行感染胎兒。
2.產(chǎn)時(shí)感染:產(chǎn)程延長、難產(chǎn)、胎膜早破時(shí),細(xì)菌可由產(chǎn)道上行進(jìn)入羊膜腔,胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等,進(jìn)一部發(fā)展成為敗血癥。也可因消毒不嚴(yán)、助產(chǎn)不當(dāng)、復(fù)蘇損傷等使細(xì)菌直接從皮膚、粘膜破損處進(jìn)入血中。
3.產(chǎn)后感染:最常見,細(xì)菌可從皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環(huán),臍部是細(xì)菌最易侵入的門戶。
二、臨床表現(xiàn):
新生兒患病時(shí)大多無特異性癥狀,患敗血癥時(shí)亦缺乏“典型”表現(xiàn),主要癥狀為少吃(或吸吮無力)、少哭(或哭聲低微)、少動(dòng)(或全身虛弱)、反應(yīng)低下(或精神萎靡)、體溫不升(或隨外界溫度波動(dòng))、體重不增或黃疸迅速加重等。上述癥狀并非同時(shí)出現(xiàn),亦非一定全部出現(xiàn),所以對(duì)未成熟兒及初生數(shù)日內(nèi)的新生兒有上述可疑感染病史者,僅有1-2個(gè)癥狀出現(xiàn)時(shí)即應(yīng)引起重視。如出現(xiàn)以下較特殊表現(xiàn)時(shí),常提示有敗血癥之可能。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
1.黃疸;可為敗血癥的唯一表現(xiàn)。黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)無法解釋時(shí),均應(yīng)懷疑本癥。
2. 肝脾腫大:尤其是無法解釋的肝腫大。
3.出血傾向:可有瘀點(diǎn)、瘀斑、甚至DIC。
4.休克表現(xiàn):面色蒼白、皮膚出現(xiàn)大理石樣花紋、脈細(xì)而速、肌張力低下、尿少尿閉等。
三、并發(fā)癥:
重癥患兒容易并發(fā)化膿性腦膜炎、肺炎、肺膿腫、膿氣胸、肝膿腫及其它部位轉(zhuǎn)移性膿腫,亦可發(fā)生腹膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、骨髓炎及二重感染。
四、診斷:
本病的癥狀缺乏特異性,早期診斷有一定困難。凡遇母親孕期有感染史、出生時(shí)有消毒不嚴(yán)、產(chǎn)程延長、胎膜早破及羊水污染,生后有皮膚、粘膜損傷或感染(如臍炎、膿皰疹)的新生兒,結(jié)合臨床表現(xiàn),應(yīng)考慮本病的可能。
(一)診斷指標(biāo)
1.臨床具有感染中毒表現(xiàn)。
2.血培養(yǎng)2次或2-3份標(biāo)本均有同一細(xì)菌,且與藥物敏感試驗(yàn)一致。
3.血培養(yǎng)1次陽性。
4.從腦脊液、獎(jiǎng)膜腔液、尿液或深部組織分離出同一細(xì)菌。
5.白細(xì)胞桿狀核細(xì)胞≥20%中性粒細(xì)胞總數(shù),白細(xì)胞總數(shù)< 5000或出生3天后> 20000。
6.產(chǎn)程延長、胎膜早破、消毒不嚴(yán)接生史。
7.皮膚、粘膜損傷史。
8.皮膚、粘膜或深部組織有化膿性感染。
。ǘ)確診為敗血癥的條件
凡具備以上第1,2條者;具備上述1,3,4,條者;具備上述第1,3條者(但病原菌為非條件致病菌)均可確診。
(三)臨床表診斷為敗血癥的依據(jù)
血培養(yǎng)1次陽性、病原菌為條件致病菌,具有1,5,6,7條中任何一條,只能臨床診斷為敗血癥。