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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 外科疾病 > 肝膽外科學(xué) > 正文:慢性胰腺炎(外科)
    

慢性胰腺炎(外科)

概述】  【流行病學(xué)">流行病學(xué)】 【病因?qū)W】 【發(fā)病機(jī)理】 【病理改變】 【臨床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】 【輔助檢查】 【診斷】 【鑒別診斷】 【治療措施】 【預(yù)防】 【預(yù)后

概述】 返回

  慢性胰腺炎急性胰腺炎之比約為1∶10,而青少年的比例約為3∶1。本病發(fā)病原因尚未十分了解,在青年、少年的發(fā)病原因亦未完全洞悉。

診斷】 返回

  有急性胰腺炎發(fā)作史、經(jīng)常發(fā)生膽管炎的膽結(jié)石病史,長期酗酒病史以及典型發(fā)作的腹痛、發(fā)燒、黃疸等,而發(fā)作時(shí)往往與飲酒、高脂飲食等有關(guān)。當(dāng)身體瘦弱者在胰腺區(qū)可觸及橫形的長條狀塊,有輕重不等的深壓痛,可結(jié)合胰分泌試驗(yàn)(PST)、B超檢查、CT檢查、ERCP檢查不難做出診斷。

  慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)具備下列各項(xiàng)一項(xiàng)以上者,初步可以建立診斷:

 。1)上腹痛反復(fù)發(fā)作、胰區(qū)有壓痛或觸及包塊、胰腺功能檢查、胰腺影像學(xué)檢查有陽性發(fā)現(xiàn)者。

 。2)有明顯的胰腺鈣化灶或結(jié)石。

  (3)有胰腺組織學(xué)變化。

治療措施】 返回

  一.慢性胰腺炎的內(nèi)科治療

  胰腺處于“休息”狀態(tài):給以H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌,并給以抗酶制劑以及飲食方面的調(diào)整等。

  病因治療:特別是注意膽道疾病、高脂血癥的改善,嚴(yán)格禁止飲酒。

  全身狀態(tài)的支持:由于反復(fù)發(fā)作,全身情況一般較差,尤其是長期嗜酒者營養(yǎng)狀況更差,應(yīng)給以積極支持。

  二.慢性胰腺炎的外科治療

  1.慢性胰腺炎外科治療的目的在于:

 、沤獬裙芄W。

 、平獬懝芮岸说墓W。

 、蔷徑馓弁础

 、葴p少因慢性胰腺而帶來的一系列并發(fā)癥。

  2.慢性胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)癥:

 、烹m經(jīng)適當(dāng)?shù)纳钫{(diào)理、適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療仍然反復(fù)的急性發(fā)作,或有頑固性疼痛。

 、朴心懙澜Y(jié)石,具結(jié)石在膽管下端或壺腹部,常因其嵌頓而引起胰腺炎者。

 、悄懝芟露霜M窄或膽胰管開口處狹窄。

  ⑷有局部門靜脈高壓、消化道出血者。

 、砂橛胰腺囊腫或伴有胰瘺。

 、蕬岩胰腺癌。

  3.慢性胰腺炎的處理常用者為:

 、乓裙軠p壓術(shù):乳頭部胰管口切開成形術(shù);胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù);尾側(cè)、胰管空腸吻合術(shù)。

 、埔认偾谐g(shù):全胰切除術(shù);胰頭十二指腸切除術(shù);保留十二指腸腫大的胰頭切除術(shù);胰體尾部切除術(shù)。

 、悄懙赖奶幚恚ㄖ敢蚰懙兰膊∷鸬穆砸认傺):應(yīng)視情予以相應(yīng)的治療,解除梗阻,通暢引流,清除結(jié)石等病灶。

 、葘(duì)胰腺炎所引起的并發(fā)癥,如胰腺囊腫、胰腺膿腫亦予以相應(yīng)治療。

  ⑸治療頑固性疼痛采取神經(jīng)切斷術(shù):胰頭神經(jīng)叢切斷術(shù);內(nèi)臟神經(jīng)叢切斷術(shù);腹腔神經(jīng)叢切斷術(shù)。

  慢性胰腺炎胰腺管壓力的變化:慢性胰腺炎者胰腺管壓力(灌注壓),是高于正常者的。Sato報(bào)道慢性胰腺炎者胰腺管的灌注壓為3.73±1.23kPa,殘余壓力為2.18±0.33kPa,而對(duì)照組的灌注壓和殘余壓分別為1.49±0.451kPa和0.784±0.274kPa。有人使用內(nèi)窺鏡測(cè)慢性胰腺炎的胰腺管壓力亦高于正常值。若有頑固性疼痛者,則壓力增高尤為明顯。因此,許多學(xué)者主張?jiān)缡中g(shù),其目的是防止或改善病程的發(fā)展,改善逐步喪失的內(nèi)、外分泌之功能,并緩解疼痛。但通過實(shí)踐證實(shí)并非如此。Warshaw于胰空腸吻合術(shù)后1年發(fā)現(xiàn),胰腺外分泌不足者增加20~60%,5年后增加9~24%,又有報(bào)道10年后外分泌不足增加41~80%,內(nèi)分泌不足亦增多,手術(shù)后1年為30~50%,5年后為24~59%,10年后為29~57%。以上數(shù)據(jù)說明,從保留胰腺功能的角度看,早期減壓手術(shù)的理由是不充分的。

  三.胰空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)

  在行此術(shù)前應(yīng)行內(nèi)窺鏡胰管造影,并輔以B超或CT檢查,以了解胰管擴(kuò)張程度,狹窄部位,多處狹窄抑或單一狹窄。若胰腺管有狹窄且擴(kuò)張的胰管直徑在7mm以上,適合于胰空腸吻合,而且效果較好,疼痛解除可超過80%,療效可持續(xù)5年以上。若胰管不擴(kuò)張,則不宜內(nèi)引流,若有胰腺鈣化者則效果不佳。

  1.胰空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù),一般使用Puestow的改良術(shù)式。而Buval的切除胰尾做Roux-y型胰胰尾切除端與空腸端側(cè)吻合,以及Puestow與Gillesby的切除胰尾切面至腸系膜血管的右側(cè)縱向切開胰管,胰腺包埋入空腸袢內(nèi),做Roux-y型胰空腸吻合,并切除脾臟,應(yīng)用較少。

  2.Puestow改良術(shù)式(Parlington)的優(yōu)點(diǎn)是:①吻合口大;②更重要的是因?yàn)橐葝u細(xì)胞集中在胰尾,胰尾不切除則可保留大量的胰島細(xì)胞,對(duì)有糖尿病者是大有裨益的;③保留了正常的脾臟。

  Parington的胰空腸側(cè)側(cè)吻合,吻合口盡可能的長些,可將胰管完全劈開,其長度可達(dá)10cm,吻合并應(yīng)將胰結(jié)石盡量清除(圖3)。

  3.伴有膽總管下端梗阻的慢性胰腺炎:慢性胰腺炎中約有3~40%伴有膽總管不同程度的梗阻,而需手術(shù)解除梗阻者較少。其原因一方面是由于腫大的胰頭或囊腫的壓迫,另一方面是由于膽管胰腺段被纖維性炎性組織收縮所致。手術(shù)減壓的適應(yīng)癥:

 、沤(jīng)常性發(fā)作性膽管炎,并有持續(xù)黃疸。

  ⑵經(jīng)B超、CT或ERCP檢查,證實(shí)膽管的梗阻為胰腺所致。

  ⑶膽總管狹窄伴有結(jié)石。

⑴劈開胰腺

、埔认偻耆_

、俏呛贤戤

圖3 胰空腸側(cè)一側(cè)吻合

  這種情況的手術(shù)方式,除將胰管完全劈開與空腸側(cè)側(cè)吻合外,并加一空腸與膽管吻合(圖4)。

圖4 膽管、胰管空腸Roux-y式吻合

  四.胰頭十二指腸切除術(shù)

  胰十二指腸切除術(shù),是一種破壞性較大的手術(shù)。因此,不宜輕易使用,應(yīng)嚴(yán)格地掌握其適應(yīng)癥,其適應(yīng)癥如下:

  1.縱向胰腺切開空腸吻合困難(胰管過細(xì)),且慢性炎癥局限于胰頭部。

  2.胰頭部炎性腫塊(含鉤空部)與腫瘤難以鑒別。

  3.胰頭的炎性腫塊,壓迫十二指腸,引起十二指腸狹窄者。

  4.胰頭部囊腫壓迫十二指腸及膽總管,引起兩者狹窄者。

  慢性胰腺炎的胰頭十二指腸切除術(shù),死亡率約2%以下。其療效各家報(bào)道不一,對(duì)疼痛緩解率約70~80%。

  五.保留十二指腸的胰頭切除術(shù)

  此術(shù)不需切除需、十二指腸和膽總管下端,緩解疼痛效果較好,手術(shù)死亡率和并發(fā)癥低。對(duì)局限于胰頭的慢性胰腺炎的治療是一有效的術(shù)式。Beger報(bào)道141例伴有胰頭腫大的慢性胰腺炎,采取此術(shù)式,住院死亡率為0.7%,后期死亡率為5%。疼痛完全緩解77%。隨訪3.6年,81.7%無葡萄糖代謝變化,10.1%惡化,8.3%無改變。

  手術(shù)方式如圖5所示。手術(shù)要點(diǎn):作胰頭次全切除時(shí),可在膽總管和十二指腸壁之間留一小片胰腺組織。切鉤突時(shí)保護(hù)十二指腸系膜血管。胰管空腸Roux-y吻合時(shí),盡可能的把胰管口擴(kuò)大與空腸粘膜吻合。其他方式與Whipple相同!

圖5 保留十二指腸的胰頭切除術(shù)

  六.全胰切除術(shù)

  全胰切除術(shù)將胰腺所致的疼痛基礎(chǔ)去除,但死亡率高(5%),手術(shù)后內(nèi)、外分泌難以控制。Cooper報(bào)道83例此術(shù)式,仍有28例于術(shù)后1年半發(fā)生疼痛,38%的病人難以控制內(nèi)分泌,10例后期死亡。因此,用全胰切除術(shù)治療慢性胰腺炎要十分慎重。

  七.括約肌切開術(shù)

  由于慢性胰腺炎的胰管狹窄,往往是多發(fā)的,不均勻的擴(kuò)張,很少有壺腹部狹窄所造成胰管均勻擴(kuò)張者。因此,不能做膽總管括約肌或胰管擴(kuò)約肌切開。

  總之,慢性胰腺炎的病因是多種原因所致,往往不是單一的。引起的病理變化亦不完全一致,年齡的差別亦較大,地區(qū)亦有差異。因而往往沒有單一的治療模式,應(yīng)根據(jù)具體的病情加以分析后再做出治療方案,以提高治療率,減少并發(fā)癥和死亡率。

【病原學(xué)】

  從近代觀點(diǎn)將慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎分為酒精性和梗阻性兩類。

  1.酒精性慢性胰腺炎:為西方慢性胰腺炎中常見的類型。胰腺表現(xiàn)為纖維化而堅(jiān)硬,往往全胰受累呈灰白色,受累嚴(yán)重區(qū)域的胰腺分葉不清,由于胰腺有嚴(yán)重的纖維化可見胰腺萎縮,切片蒼白,出血少。胰腺組織超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)腺泡分泌亢進(jìn),成熟的酶原顆粒減少,前酶原數(shù)、細(xì)胞核和核仁高爾基復(fù)合體、粗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等增大,線粒體亦變大,導(dǎo)管和中心腺泡細(xì)胞數(shù)亦增多。

  由于飲酒增加胰液內(nèi)的蛋白質(zhì)成分,鏡檢可見胰腺小導(dǎo)管內(nèi)有蛋白類物質(zhì)深積,其組成為胰液蛋白質(zhì)及糖蛋白質(zhì)。若碳酸鈣加入則形成鈣化或?yàn)橐认俟軆?nèi)結(jié)石。當(dāng)?shù)鞍锥氯锱c壞死物堵塞小的導(dǎo)管,使被堵塞的的遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。大的胰管可分為段或全程的擴(kuò)張。在胰管周圍組織的實(shí)質(zhì)有炎性浸潤,隨著病變的發(fā)展則腺泡組織消失,而被纖維組織所取代,這些纖維組織牽拉導(dǎo)管則引起導(dǎo)管擴(kuò)張,而胰管呈串珠狀表現(xiàn)者少見。由于胰島周圍的小靜脈被纖維化的組織壓迫,則胰島分泌的胰島素不能進(jìn)入血循,而可發(fā)生糖尿病。

  2.梗阻性慢性胰腺炎:胰腺導(dǎo)管梗阻由多種原因所引起,如乏特氏乳頭纖維化、乳頭炎癥、主胰管先天性或后天性狹窄、腫瘤壓迫等。在我國的慢性胰腺炎經(jīng)ERCP、手術(shù)及尸檢所見多繼發(fā)于膽石癥和膽道其他疾病,在慢性胰腺炎中因膽道疾病所引起的約占40~50%。急性壞死性胰腺炎、胰腺膿腫等,可逐漸導(dǎo)致胰腺的慢性炎癥,且多為慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。

  梗阻性慢性胰腺炎與酒精性胰腺炎的不同點(diǎn)是導(dǎo)管內(nèi)無蛋白類堵塞塊。而胰腺的外觀與酒精性胰腺炎相類似。在鏡檢下所見與酒精性胰腺炎迥然不同:病變?yōu)閺浬⑿裕瑹o小葉解剖外貌,外分泌組織廣泛受累,大導(dǎo)管呈中至高度擴(kuò)張,小胰管往往正常,導(dǎo)管上皮完整,腔內(nèi)空虛,少有蛋白及鈣化物堵塞。有人認(rèn)為阻塞性慢性胰腺炎纖維化組織由半衰期較短的膠原組成,因此,胰腺炎的梗阻性病變有時(shí)是不可逆的。

臨床表現(xiàn)】 返回

  

 慢性胰腺炎的臨床癥狀是反復(fù)發(fā)作性、頑固性腹痛,以左上腹或上腹為主,向左肩、背腰部放射,有時(shí)發(fā)燒、黃膽、脂肪痢。有時(shí)可出現(xiàn)區(qū)域性門靜脈(左側(cè))高壓等。若由膽道疾病所引起者,在慢性胰腺炎發(fā)作時(shí)或間歇期,常出現(xiàn)膽管炎的癥狀、體征。

  1.頑固性疼痛:系慢性胰腺炎的一個(gè)突出癥狀,可無誘因的疾病,亦可在進(jìn)高脂餐后發(fā)作。迄今對(duì)其原因尚不十分清楚。以往認(rèn)為胰腺導(dǎo)管壓力增高是其原因之一。近期提出的概念認(rèn)為是胰腺炎伴有神經(jīng)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)炎癥胰腺組織內(nèi)神經(jīng)數(shù)目增多(>100%),其直徑亦增大,同時(shí)有卵圓細(xì)胞浸潤以及神經(jīng)束膜明顯的蛻變。并發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎者感覺神經(jīng)纖維內(nèi)的神經(jīng)肽物質(zhì)P和肽相關(guān)的降鈣素基因增加。此外,胰腺周圍的感覺神經(jīng)末梢亦可能對(duì)化學(xué)和物理紊亂有反應(yīng),即當(dāng)胰腺內(nèi)進(jìn)行性病理過程時(shí),則可引起疼痛。通過胰腺大體變化、組織形態(tài)學(xué)、影像檢查均難以肯定胰腺的頑固性疼痛與形態(tài)學(xué)的相關(guān)性。因此,可能是疼痛與疾病的動(dòng)態(tài)有關(guān),而不是靜態(tài)的。

  2.黃疸:往往為暫時(shí)性,約30%的慢性胰腺炎出現(xiàn)黃疸。黃疸的出現(xiàn)多由于胰頭水腫壓迫膽總管下端所致,部分患者系由膽總管下端纖維性狹窄所造成,而這種梗阻常為部分性的。

  3.其他:當(dāng)胰腺導(dǎo)管長期的梗阻,可伴發(fā)炎性囊腫。

  當(dāng)胰腺鄰近血管受累,受壓、血栓形成,則可引起左側(cè)的門靜脈高壓。同時(shí)胰腺神經(jīng)變粗9約50%),外周保護(hù)鞘被破壞,則失去了對(duì)潛在毒性胰酶和激肽的屏障作用。

并發(fā)癥】 返回

   并發(fā)癥,如胰腺囊腫、胰腺膿腫、膽總管下端梗阻、胰腺結(jié)石、胰腺炎。

輔助檢查】 返回

  

1.胰腺功能檢查

胰分泌試驗(yàn)(PST):以促胰酶素(CCK-PZ)、促胰泌素(Secrtein)刺激分泌的十二指腸液中的碳酸氫鹽濃度降低,胰酶及胰液量養(yǎng)活但有時(shí)并非如此典型;在PST中只有碳酸氫鹽濃度降低或胰液及胰酶減少;胰腺外分泌檢查(PFD)中,尿液的鄰氨甲酸(PABA)排泄可低于70%。

2.B超檢查

當(dāng)胰腺有結(jié)石,胰腺管擴(kuò)張>3mm,可伴有下列影像的任何一項(xiàng),則可確立診斷:

(1)胰腺管壁不規(guī)則以及間斷的強(qiáng)回聲。

(2)延續(xù)的胰管囊腫圖像。

(3)胰腺萎縮及區(qū)域性增大。

對(duì)胰腺萎縮或區(qū)域性腫大,應(yīng)從胰腺的長、短兩個(gè)軸來判定,當(dāng)胰腺前后徑<10mm為萎縮,大于30mm為腫大。

3.CT檢查

可見主胰管有不同程度的擴(kuò)張,有時(shí)伴有胰腺囊腫;在主胰管擴(kuò)張的同時(shí)可見胰腺萎縮或區(qū)域性腫大;可見胰腺鈣化或胰腺結(jié)石。

4.ERCP檢查

主胰管及分支不同程度的擴(kuò)張,且不規(guī)則,有時(shí)可見主胰管閉塞,造影劑不能進(jìn)入遠(yuǎn)端胰管,有的主胰管擴(kuò)張并出現(xiàn)局限性囊狀擴(kuò)張,酷似胰腺囊腫;大部分病人可發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化或胰腺結(jié)石。

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