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主動(dòng)脈反流(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)

主動(dòng)脈反流(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)治療方法 醫(yī)學(xué)論壇 評(píng)論

主動(dòng)脈瓣反流(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)指主動(dòng)脈血液經(jīng)關(guān)閉不全的主動(dòng)脈瓣逆流入左心室。

成人嚴(yán)重慢性主動(dòng)脈瓣反流(AR)的最常見原因?yàn)樘匕l(fā)性主動(dòng)脈瓣或根部退行性變,風(fēng)濕性心臟病,感染性心內(nèi)膜炎,粘液樣變和損傷;在兒童則為室間隔缺損伴主動(dòng)脈瓣脫垂。成人輕度AR的最常見的原因?yàn)閮扇~式主動(dòng)脈瓣(男性約2%,女性約1%)以及嚴(yán)重高血壓其舒張壓≥110mmHg(可能由于存在二葉或穿孔的主動(dòng)脈瓣)。少見的原因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/108732.shtml" target="_blank">強(qiáng)直性脊椎炎,Reiter綜合征,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,牛皮癬性關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,伴有潰瘍性結(jié)腸炎的關(guān)節(jié)炎,成骨不全,主動(dòng)脈瓣上狹窄,主動(dòng)脈弓綜合征(Takayasu病),Valsalva竇瘤破裂,巨細(xì)胞動(dòng)脈炎,Ehlers-Danlos綜合征,馬方綜合征病人的粘液樣變性,或用芬氟拉明(fenfluramine)。

AR的病人左室容量和左室搏出量增加,因?yàn)樽笫以谑鎻埰诔邮苷姆戊o脈來的血流外還必須接受從主動(dòng)脈反流的血液。AS時(shí)左室心肌產(chǎn)生與擴(kuò)張成比例的肥厚以維持壓力(按Laplace定律:壓力=張力/半徑。當(dāng)半徑增加時(shí)肥厚產(chǎn)生的張力亦增加)。嚴(yán)重AR的心臟是最重的,稱為牛心。

癥狀,體征和診斷

即使是嚴(yán)重AR,通常許多年都能保持良好的活動(dòng)能力,直至最后出現(xiàn)勞力性呼吸困難,端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難。由于左心室增大病人可有心悸。在無冠心病時(shí),只有5%的病人有心絞痛,且只在嚴(yán)重AR時(shí)。心絞痛常在夜間發(fā)生,可能因?yàn)橐归g心率減慢,反流血量增加。

望診和觸診,可見脈搏上升快而大,呈洪脈,舒張壓低多數(shù)是由于周圍血管擴(kuò)張(頸動(dòng)脈竇反射)以及血反流到左室。脈壓差大,脈搏驟起引來許多描繪和術(shù)語。動(dòng)脈搏動(dòng)快速上升和陷落被稱為水沖脈或陷落脈。在股動(dòng)脈搏動(dòng)處聽到的刺耳音稱為槍擊聲或Traube征。用手指壓迫于股動(dòng)脈上在手指壓迫的遠(yuǎn)端可聽到收縮期雜音,近端可聽到舒張期雜音,稱Durozier雙重雜音。頸部大的頸動(dòng)脈搏動(dòng)稱Corrigan征。心臟每次大的搏出量產(chǎn)生的沖擊力導(dǎo)致點(diǎn)頭動(dòng)作稱Musset征。輕壓指甲可見甲床隨脈搏發(fā)白和變紅稱毛細(xì)血管搏動(dòng)或Quincke征。www.med126.com

收縮壓高于正常是因?yàn)槊坎看。?dāng)下肢收縮壓>上肢收縮壓20mmHg為Hill征陽性。心尖搏動(dòng)向下外移位,范圍增大,時(shí)間持久,伴較大范圍的回縮(常見于整個(gè)左胸骨旁區(qū)域)。

聽診可聞及全舒張期遞減型雜音,最響在胸骨上以及左胸骨緣;S2通常單一,略清脆,迫擊和響亮,這是由于主動(dòng)脈彈性回縮力增強(qiáng)所致。如AR嚴(yán)重,雜音頻率中至低,S2可能消失。如AR很輕,雜音可能只在舒張?jiān)缙,頻率高,因而呈吹風(fēng)樣。如AR不是風(fēng)濕性的而是由于瓣葉破裂或由于主動(dòng)脈根部右側(cè)移位(如升主動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈粥樣硬化),雜音沿胸骨右緣最響。有時(shí)雜音在靠近腋窩或左中胸部最清楚(Cole-Cecil雜音)。在心尖區(qū)可能聽到像MS的舒張期滾筒樣雜音因?yàn)橹鲃?dòng)脈反流的血流阻礙二尖瓣前葉的充分開放(Austin Flint雜音)。用亞硝酸異戌酯減低主動(dòng)脈壓和減少主動(dòng)脈反流將使AustinFlint雜音減輕或消除,但使MS雜音增強(qiáng)。如存在二葉主動(dòng)脈瓣,在緊隨S1后有主動(dòng)脈噴射音。當(dāng)AR伴重搏脈時(shí)可聞及收縮中晚期低調(diào)到中調(diào)音。由于向前血流量增加,產(chǎn)生主動(dòng)脈噴射性雜音很像主動(dòng)脈瓣狹窄。向前噴射性和向后反流性雜音構(gòu)成來回雜音。

預(yù)防和治療

AR的徹底治療是瓣膜置換術(shù)。在換瓣前和后需預(yù)防心內(nèi)膜炎(參見第208節(jié))。病人有心力衰竭的內(nèi)科治療包括洋地黃和減低后負(fù)荷(如具有血管擴(kuò)張作用的鈣拮抗劑,肼苯噠嗪,ACE抑制劑或硝酸酯類)。因?yàn),盡管這些病人反射性周圍血管擴(kuò)張和舒張壓低于50mmHg,仍可從周圍血管進(jìn)一步擴(kuò)張中得益(參見第203節(jié)心力衰竭)。但是無癥狀的AR,用肼苯噠嗪無益,且可增加左室質(zhì)塊(mass)。在嚴(yán)重AR減低前負(fù)荷亦有益。對(duì)嚴(yán)重AR特別是突然起病者用心房起搏增加心率亦有益。在手術(shù)前即使無心絞痛亦應(yīng)做冠脈造影,因?yàn)榧s20%的嚴(yán)重AR病人有明顯的冠狀動(dòng)脈疾患。

AR病人有心衰癥狀或超聲心動(dòng)圖示射血分?jǐn)?shù)下降和收縮末內(nèi)徑≥55mm以及胸片心胸比例>0.6者瓣膜置換術(shù)是最好的選擇。

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