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1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方式 本次行腹腔鏡胃大部切除術(shù)1例（十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)史)，根治性右半結(jié)腸切除術(shù)3例（闌尾切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、膽囊切除術(shù)史各1例)，直腸癌根治術(shù)2例（一側(cè)附件切除術(shù)1例，膽囊切除術(shù)1例)，根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)1例（子宮次全切除術(shù)史)，根治性左半結(jié)腸切除術(shù)1例（外傷性腸破裂修補術(shù)史)。
1.2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前B超探查原手術(shù)切口部位和臍孔周，并結(jié)合既往病史及腹部觸診情況評估腸粘連程度。術(shù)中于原切口外側(cè)5cm處開放式或半開放式置入氣腹針，建立氣腹后置入Trocar作為腹腔鏡孔。根據(jù)腹腔鏡探查的腹腔粘連情況，先選擇兩處無粘連區(qū)作為Trocar穿刺孔。放置Trocar后分別用電凝鉤及超聲刀切斷粘連，原則上只分離影響腹腔鏡觀察及手術(shù)的網(wǎng)膜和腸粘連，不影響手術(shù)操作或不至于引起術(shù)后腸梗阻的粘連不予分離。粘連分離后再于腹壁穿刺2個Trocar以便施行相應(yīng)的胃腸手術(shù)。對分離粘連過程中疑有腸壁漿肌層損傷的部位先用鈦夾標(biāo)記，在手術(shù)結(jié)束前通過腹壁取標(biāo)本的小切口用30薇喬線修補縫合。在粘連分離面涂抹幾丁糖等藥物防止和減輕術(shù)后腸粘連。
2 結(jié) 果
除1例有外傷性腸破裂行修補術(shù)的患者因腹腔及腸曲間廣泛粘連，腹腔鏡分離困難中轉(zhuǎn)開腹外，其余患者均在腹腔鏡下順利完成粘連分離松解以及相應(yīng)的胃腸手術(shù)，無腸漏、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生醫(yī).學(xué).全.在.線m.payment-defi.com。
3 討 論
有腹部手術(shù)史的患者需要再次腹部手術(shù)時，有些患者要求得到腹腔鏡微創(chuàng)治療，但由于這類患者多數(shù)存在腹腔粘連，在微創(chuàng)外科開展早期，一度被列為手術(shù)禁忌［２］。隨著腹腔鏡器械的革新，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡適應(yīng)證逐步放寬，有腹部手術(shù)史的患者不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證。目前臨床開展較多的是有腹部手術(shù)史的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，主要是由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展較早，技術(shù)成熟，難度相對較低，需要的手術(shù)空間及受到既往手術(shù)的影響較小。而腹腔鏡胃腸手術(shù)本身具有相當(dāng)?shù)碾y度，涉及的手術(shù)區(qū)域廣泛，以往開腹手術(shù)所致的腹腔粘連往往破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu)，影響了術(shù)野暴露，阻礙器械操作，給手術(shù)帶來難以預(yù)料的困難，因此限制了此類手術(shù)的開展。
盡管腹腔鏡胃腸手術(shù)適應(yīng)證在逐步放寬，但選擇有腹部手術(shù)史的患者進(jìn)行腹腔鏡胃腸手術(shù)仍應(yīng)十分慎重。我們選擇此類患者時，一般考慮的因素有：（１)既往病史：既往接受過大型腹部手術(shù)、有多次腹部手術(shù)史、或有過彌漫性腹膜炎的患者，腹腔粘連可能廣泛、嚴(yán)重，對此類患者施術(shù)應(yīng)慎重；本組1例有過外傷性腸破裂的患者由于腹腔廣泛粘連，鏡下分離困難，最終中轉(zhuǎn)開腹；（２)盡量選擇本次手術(shù)區(qū)域與上次手術(shù)區(qū)域不同的患者：例如既往有上腹部手術(shù)史的患者，若本次所行的是下腹部腹腔鏡手術(shù)，則由于粘連多集中在上腹部，對下腹部手術(shù)的影響相對較��；（３)本次手術(shù)距上次腹部手術(shù)最好在半年以上：因為隨著時間推移，上次手術(shù)炎癥反應(yīng)所致的粘連多可吸收或變成膜性粘連，便于術(shù)中分離；（４)上次手術(shù)后最好未發(fā)生過腸梗阻：如果患者有過反復(fù)多次的腸梗阻發(fā)作，一般提示腸粘連較重，鏡下分離可能較困難；（５)術(shù)前腹部檢查結(jié)合B超探查評估粘連程度：腹部觸診若捫及切口下方有難以推動的團(tuán)塊，多提示此處腹壁粘連，并可初步判斷粘連團(tuán)塊的大小。另一個判斷切口及臍下方有無腸粘連的方法是術(shù)前行B超探查，文獻(xiàn)報道超聲檢查診斷臍孔和腹壁切口下粘連的特異性及準(zhǔn)確性高達(dá)90%以上［３］。
