 |
 |
此類患者手術(shù)時應(yīng)注意的事項有：（１)腹部穿刺口的選擇：第1穿刺口一般作為視鏡通道，穿刺成功與否十分重要；由于原手術(shù)切口下方多有腸管及網(wǎng)膜粘連，故此穿刺口應(yīng)距離原切口2～5cm為宜，術(shù)前B超探查有助于避開粘連區(qū)域；若常用的臍孔附近有粘連，則宜另選無粘連部位穿刺，或開放式或半開放式建立氣腹；（２)建立氣腹后判斷腹腔粘連及手術(shù)難度：視鏡進入腹腔后，首先要判斷腹腔的手術(shù)環(huán)境，以決定是否中轉(zhuǎn)開腹；遇腹腔內(nèi)廣泛粘連且粘連情況復雜，鏡下分離粘連幾無成功的可能，或者所需要切除的器官與周圍粘連嚴重，解剖關(guān)系辨認不清，影響游離以及淋巴結(jié)清掃，或發(fā)現(xiàn)穿刺部位已有腸管嚴重損傷或較大的血管損傷，建議中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；（３)術(shù)中粘連的分離：腹腔鏡下分離粘連需要較高的技巧，目前鏡下分離腹腔粘連最佳的工具是超聲刀，具有精確的切割作用，產(chǎn)熱波及范圍一般在2mm內(nèi)，不會傳導損傷周圍組織［４］，而且具有良好的止血效果，較之使用電刀，不僅更加安全，而且無煙霧、焦痂，使術(shù)野更加清晰；由于腹腔粘連有時范圍較廣，粘連部位可能位于視鏡所在Trocar周圍，故從1個穿刺口觀察粘連往往不夠，可能需要在其他部位穿刺置入腹腔鏡，便于從不同角度觀察及分離粘連［5］；扶鏡助手要靈活持鏡尋找粘連組織間隙及無血管區(qū)，并利用30°鏡的特點多角度觀察粘連部位；第一助手也要協(xié)助鏡下暴露，牽開腸管，提供張力，使粘連分離更加方便安全；粘連部位遠離手術(shù)操作區(qū)域，且不會引起腸梗阻，我們一般不予以分離，因為擴大分離范圍可能會損傷更多的腸管，也可能會因為術(shù)后形成新的粘連導致腸梗阻；（４)胃腸手術(shù)的技巧：腹腔鏡胃腸手術(shù)本身相當復雜，而腹腔粘連可能會破壞正常的組織間隙及常用的手術(shù)入路，使手術(shù)更加困難，所以手術(shù)醫(yī)師要有扎實的開腹胃腸手術(shù)基本功和豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗，并熟悉腹腔鏡下的解剖，掌握熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，充分發(fā)揮腹腔鏡的放大作用和能夠到達狹小隱蔽部位的優(yōu)點，細致觀察組織結(jié)構(gòu)，尋找解剖間隙，排除粘連帶來的干擾，避免進入錯誤的解剖平面。如果傳統(tǒng)的手術(shù)入路已被破壞，則應(yīng)尋找新的進入組織間隙的途徑，避免誤傷重要的血管和組織，使手術(shù)順利進行；（５)防止腸漏和術(shù)后再粘連：分離腸粘連的過程中可能會忽略一些腸壁漿肌層的損傷，而這些損傷可能會導致術(shù)后腸漏。由于胃腸腹腔鏡手術(shù)通常在腹壁開一小切口取出標本或做消化道重建的吻合，我們對于分離粘連時懷疑腸管有損傷的部位，先上一鈦夾做標記，然后開腹后提出切口外進一步檢查及修補。我們推薦關(guān)閉切口前在粘連分離面涂抹幾丁糖等藥物防止和減輕術(shù)后腸粘連，并在關(guān)閉該切口后再次形成氣腹對腹腔進行全面檢查，以發(fā)現(xiàn)可能忽略的隱患醫(yī).學.全.在.線m.payment-defi.com。
總之，有腹部手術(shù)史的患者行腹腔鏡胃腸手術(shù)是可行的，但要嚴格掌握適應(yīng)證。只有做好術(shù)前評估及充分的準備工作，具備嫻熟的腹腔鏡胃腸手術(shù)技能，掌握鏡下分離粘連的技巧，為此類患者施行腹腔鏡胃腸手術(shù)才是安全和有效的。
【參考文獻】
［1］ Ellis H.The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction［J］.Eur J Surg,1997,557（suppl):59.
［2］ 李全福，馬會敏，張新江.腹腔鏡技術(shù)與腹部手術(shù)史、肥胖、妊娠［Ｊ］.腹腔鏡外科雜志，2004，9（2)：118120.
［3］ 劉嘉林，余小舫，鮑世韻，等.有開腹手術(shù)史患者腹腔鏡術(shù)前超聲判斷腹腔粘連的價值［Ｊ］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（1)：1922.
［4］ 李前，王存川，吳東波，等.超聲刀在腹腔鏡腸粘連松解術(shù)中的應(yīng)用［Ｊ］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12（1)：7173.
［5］ 張春英，司亞卿，張運棟.腹腔鏡在腹部再手術(shù)中的應(yīng)用分析［Ｊ］.河南外科學雜志，2006，12（4)：1415.
