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3.2 應(yīng)用小劑量抗血小板藥物
小劑量阿司匹林(75～160 mg·d-1)并發(fā)UGH的相對風(fēng)險是不使用者的2倍，而中、高劑量阿司匹林是4～6倍[4]。此外，臨床常用腸溶片和緩釋劑型來降低UGH風(fēng)險，但一項包括66 000例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，阿司匹林劑型及使用時間并不能進(jìn)一步降低UGH發(fā)生率[20]醫(yī).學(xué).全.在.線m.payment-defi.com。
3.3 單純球囊擴(kuò)張或裸支架治療
置入藥物涂層支架前，應(yīng)評估患者出血風(fēng)險。對于下列情況，傾向于行單純球囊擴(kuò)張或裸支架治療：(1)不能堅持雙重抗血小板治療，如癡呆患者、經(jīng)濟(jì)條件差;(2)有出血性疾病史，如胃潰瘍、食管靜脈曲張、憩室病;(3)潛在出血風(fēng)險大,如房顫、瓣膜置換術(shù)后長期口服華法林患者，此類患者行雙重抗血小板治療出血率上升3～6倍[21];(4)近期需行手術(shù)者。
此外，研究發(fā)現(xiàn)他汀類降脂藥也能降低ACS患者UGH風(fēng)險[22]，能夠增加心臟局部前列腺素生成，可能在胃黏膜也有此保護(hù)作用。
4 雙重抗血小板治療并發(fā)消化道出血的治療
4.1 一般措施
心臟科和消化科的密切聯(lián)系是治療的基礎(chǔ)。給予吸氧，行脈搏氧飽和度、血壓和心電圖監(jiān)測。慎用鎮(zhèn)靜藥，有發(fā)生低血壓和呼吸抑制的風(fēng)險。必要時行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。
4.2 容量復(fù)蘇
低血壓可引起器官衰竭，促進(jìn)支架內(nèi)血栓形成，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量。但輸血對ACS患者的益處還存在分歧，僅建議對血紅蛋白<80 g·L-1、大量失血、休克、有心肌缺血或充血性心衰的患者輸血，維持血紅蛋白>100 g·L-1[23]。
4.3 PPI治療
靜脈注射大劑量奧美拉唑治療上消化道潰瘍出血，再出血率從22.5%降至6.7%，需輸血和外科治療的患者也明顯減少。一項對1 869例消化道出血患者的觀察研究發(fā)現(xiàn)，85%接受PPI治療的患者，再出血和死亡率明顯降低(OR=0.18，95%CI 0.04～0.8)，僅有6.5%需要手術(shù)治療[24]。
4.4 胃鏡檢查和內(nèi)鏡下治療
早期胃鏡檢查和內(nèi)鏡下治療應(yīng)爭取24 h內(nèi)在CCU監(jiān)護(hù)下完成。心肌梗死患者30 d內(nèi)接受胃鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生率約為7.5%，如果APACHE Ⅱ評分≥16則高達(dá)21%，APACHE Ⅱ評分≤15僅為2%，與對照組1.5%無明顯差異，提示對血流動力學(xué)穩(wěn)定的心肌梗死患者行胃鏡檢查是安全可行的[25]。
內(nèi)鏡下對于活動性出血或暴露血管的潰瘍，多采用局部注射1∶10 000腎上腺素10～20 ml，同時給予熱探頭或止血鉗治療。雖然黏膜下注射腎上腺素能夠進(jìn)入血循環(huán)，但未見心律失常等不良反應(yīng)報告。內(nèi)鏡下治療同樣要聯(lián)合應(yīng)用PPI，以進(jìn)一步降低再出血和死亡的風(fēng)險。一項156例的隨機(jī)試驗發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下治療聯(lián)合靜脈注射奧美拉唑較PPI單獨(dú)治療能進(jìn)一步降低再出血絕對風(fēng)險11%(95% CI 1.7%～19.8%,P=0.01)[26]。
4.5 合理停用抗血小板藥物
PCI術(shù)后3周內(nèi)的死亡率在3.5%～32%，其中有75%～86%的患者停用抗血小板藥物，推測最可能的死亡原因是支架內(nèi)血栓形成，多發(fā)生在PCI術(shù)后第1個月。PCI術(shù)后9個月內(nèi)支架內(nèi)血栓發(fā)生率為1.3%，停止抗血小板治療則升高至29%，過早停用氯吡格雷是最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因子(HR 89.78，95%CI 29.90～269.60,P<0.001)[27]。隨訪直接行PCI患者11個月發(fā)現(xiàn)，停用氯吡格雷的患者30 d內(nèi)死亡率為7.5%，而持續(xù)治療組僅為0.7%(P<0.000 1)[28]。一項隨機(jī)對照研究內(nèi)鏡聯(lián)合PPI治療上消化道出血的結(jié)果表明，繼續(xù)口服阿司匹林組和安慰劑組的消化道再出血無明顯差異(18% vs 12%,P>0.05)，但安慰劑組血管事件增多，8周總死亡率停用阿司匹林組明顯上升(14.1% vs 1.6%,P=0.008)[29]。
