 |
 |
HVHF組治療后48 h、72 h APACHⅡ評分、Lac、BUN、Cr均較治療前顯著下降;CVVH組治療后血清BUN、Cr值較治療前有所下降，但下降程度小于HVHF組，APACHⅡ評分和Lac治療前后無明顯變化(表2)。
2.3 HVHF和CVVH對血流動力學的影響醫(yī).學全.在.線網(wǎng)站m.payment-defi.com
兩組患者治療前后平均動脈壓變化無統(tǒng)計學差異;雖然兩組患者治療后心率和多巴胺用量均較治療前顯著下降，但CVVH組下降程度小于HVHF組(表3)。
2.4 HVHF和CVVH分別對呼吸功能的影響
HVHF組患者治療后呼吸次數(shù)、氣道平均壓和氣道峰壓值均較治療前顯著下降，PaO2/FiO較前明顯改善;CVVH組患者治療前后氣道平均壓和氣道峰壓值無明顯改變，治療后48、72 h呼吸次數(shù)和氧合指數(shù)雖較治療前有所改善，但變化程度均不如HVHF組(表4)。
2.5 轉(zhuǎn) 歸
74例患者中24例治愈出院，50例死亡，病死率為67.6%，其中HVHF組20例存活，29例死亡，病死率為59.2%。CVVH組4例存活，21例死亡，病死率為84.0%。兩組病死率之間具有統(tǒng)計學差異(χ2 = 4.652，P = 0.031)。
3 討 論
文獻報道肝移植術(shù)后MODS的發(fā)生率高達17.9% ～ 38.6%。肝移植術(shù)前術(shù)后有許多潛在引起MODS的病理生理基礎(chǔ)，例如術(shù)前器官功能不全、術(shù)中出血及組織缺血-再灌注損傷、免疫抑制劑的應(yīng)用以及術(shù)后感染等，以上眾多因素增加了肝移植術(shù)后MODS治療的復雜性。感染是引起MODS最主要的誘因，肝移植術(shù)后早期感染的發(fā)生率較高，為50% ～ 68%[3-4]。肝移植術(shù)后MODS的預后較因其它原發(fā)病所導致MODS的患者要差，病死率高達86.7%[1]，是導致肝移植術(shù)后早期死亡的主要原因。因此如何提高這部分患者的生存率是改善肝移植預后的關(guān)鍵。
CBP與呼吸機及腸外營養(yǎng)共同被列為近20年來救治危重病人的三大重要措施[5]。但是其用于治療嚴重感染以及MODS的療效仍存在爭議：動物實驗顯示CBP可以降低血液中炎癥因子濃度，并可提高存活率，但部分臨床實驗未能證實其有效性。Cole等[6]以及Horner等[7]報道CVVH用于治療嚴重感染及其所引起MODS患者，并未能降低血清炎癥因子濃度以及提高患者生存率;而Picinni等[2]則得出相反的結(jié)論。我們考慮結(jié)果的不一致與CVVH的超濾率不同有關(guān)：Cole以及Christian等人使用CVVH的超濾率為16.6 ～ 32 mL·kg-1·h-1，而Picinni等人使用的超濾率為大于35 mL·kg-1·h-1。本組研究對肝移植術(shù)后由于嚴重感染引起MODS的患者進行HVHF治療，并與施行低容量CVVH組的患者進行比較，發(fā)現(xiàn)HVHF組患者的病死率為52.9%，顯著低于低容量CVVH組(52.9% vs. 84.0%， P = 0.031)。我們進一步對兩組患者的病理生理指標變化進行比較，發(fā)現(xiàn)雖然反映血流動力學(心率和血管活性藥物用量)和呼吸功能指標(呼吸次數(shù)和氧合指數(shù))，以及血清尿素氮、肌酐值在低容量CVVH組患者中，治療后較治療前有所改善，但程度均不及HVHF組(P < 0.05)。對預后有一定預測價值的兩項指標，包括反映組織氧合、灌注最敏感的指標血乳酸和反映綜合指標的APACHⅡ評分，在施行低容量CVVH組中治療前后并無顯著性差異，但在HVHF組中，乳酸從治療前(4.2 ± 2.1) mmol/L下降至(1.9 ± 0.9) mmol/L(P < 0.05)，APACHⅡ評分則從治療前26.4 ± 3.4下降至16.8 ± 4.5(P < 0.05)。由于CBP治療嚴重感染以及MODS的機理之一是通過清除炎癥因子，降低循環(huán)中促炎、抗炎因子的峰值濃度，從而維持免疫自穩(wěn)狀態(tài)[8]，因此增加超濾率可提高炎癥因子的清除率，從而提高療效。Ronco等[9]進行的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)當CVVH超濾率大于35 mL·kg-1·h-1時，嚴重感染患者存活率明顯高于超濾率為20 mL·hg-1·h-1者，并提出HVHF的治療模式，認為用于治療嚴重感染患者的超濾率至少大于35 mL·kg-1·h-1。另外對移植肝功能的監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)兩組患者治療前處于移植肝功能恢復不良狀態(tài)，短期CBP治療均未能對肝功能有所改善，但在終止CBP治療當日復查肝功能可以發(fā)現(xiàn)HVHF組較治療前明顯好轉(zhuǎn)，而CVVH組則進一步惡化。我們認為移植肝功能的變化情況與感染有關(guān)。嚴重感染通過釋放大量炎癥因子導致肝功能損害[10]，不僅影響移植肝功能的恢復，甚至使原已恢復的肝功能惡化。HVHF和CVVH兩種治療模式并不能起到肝臟替代作用，短期的治療對肝功能無影響，只有在感染控制后肝功能才能逐漸恢復醫(yī).學全.在.線網(wǎng)站m.payment-defi.com。
