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1 資料與方法
1.1 臨床資料 59例患者中，男23例，女36例。年齡5～62(24.32±17.34)歲。體重20～76(44.38±17.38)kg。所有患者術(shù)前均經(jīng)心臟彩超等檢查明確診斷為繼發(fā)孔型ASD。伴有輕度肺動(dòng)脈瓣窄7例，中度肺動(dòng)脈高壓11例。根據(jù)患者的手術(shù)選擇意愿分為：胸壁打孔全胸腔鏡組15例;右腋下小切口組19例;胸骨正中切口組25例(包括介入封堵失敗術(shù)后急診手術(shù)6例)。見(jiàn)表1。
1.2 手術(shù)入徑與CPB建立
1.2.1 胸骨正中切口組采取仰臥位，經(jīng)胸骨正中切口長(zhǎng)約9～20 cm,劈開(kāi)胸骨，采用常規(guī)主動(dòng)脈插管和上、下腔靜脈插管建立CPB。
1.2.2 胸壁打孔全胸腔鏡組采取仰臥位，右側(cè)墊高20°～30°。胸壁做3個(gè)小切口：于右胸骨旁第4肋間做第一操作口，長(zhǎng)1～2 cm，置入下腔靜脈阻斷帶及手術(shù)操作器械;于右腋中線第3肋間做第二操作口，長(zhǎng)1～2 cm，置入上腔靜脈阻斷帶、上腔靜脈插管及手術(shù)操作器械;于右腋中線第七肋間做胸腔鏡入口，長(zhǎng)1～2 cm，置入電視胸腔鏡導(dǎo)鞘、胸腔鏡。右側(cè)股動(dòng)、靜脈插管建立CPB。體重大于40 kg者，采取雙極股靜脈插管，一極至上腔靜脈，一極至下腔靜脈;體重小于40 kg，股靜脈插單極插管至下腔，上腔靜脈經(jīng)胸壁第二操作口建立[1]。
1.2.3 右腋下小切口組采取左側(cè)臥位，右上肢屈曲抬高并固定于頭架上。右腋下切口長(zhǎng)約6～12(8)cm。自右腋頂稍下方至同側(cè)乳頭外側(cè)處斜切口(成年女性至乳腺外側(cè)緣)，于第3或4肋間切開(kāi)胸膜進(jìn)入胸腔，充分懸吊心包。用一把長(zhǎng)扁桃鉗將升主動(dòng)脈向下?tīng)坷碛靡话验L(zhǎng)扁桃鉗幫助完成主動(dòng)脈插管。主動(dòng)脈采用硬直動(dòng)脈插管，上、下腔靜脈均采用直角靜脈插管。
1.3 麻醉及CPB方法 三組患者均采取單腔氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合全麻。三組患者選擇使用Sarns 7400及Sarns 8000人工心肺機(jī)。選擇使用科威90-型鼓泡式氧合器或科威國(guó)產(chǎn)膜肺。預(yù)充液為佳樂(lè)施、乳酸林格液、碳酸氫鈉、甘露醇、速尿等。血液稀釋紅細(xì)胞比容(Hct)在0.24～0.28。鼻咽溫34℃～36℃，不阻斷升主動(dòng)脈，僅阻斷上、下腔靜脈，心臟保持空跳60～100次/min，灌注流量60～80 ml/(kg·min),平均動(dòng)脈壓維持在50～80 mmHg。心內(nèi)操作完畢后，開(kāi)放上、下腔靜脈，循環(huán)平穩(wěn)后停機(jī)。
1.4 觀察指標(biāo) 臨床觀察指標(biāo)記錄三組患者手術(shù)切口、有無(wú)骨損傷、體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血量、引流量、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0軟件系統(tǒng)，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)之間的t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性醫(yī).學(xué).全.在.線m.payment-defi.com。
2 結(jié) 果
三組手術(shù)均獲成功，痊愈出院。無(wú)二次轉(zhuǎn)流。三組病例在性別、年齡、體重、ASD直徑等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。胸腔鏡組與胸骨正中切口組比較，切口小，不劈胸骨，輸血量、引流量、術(shù)后住院天數(shù)均顯著降低(P<0.05)，其CPB時(shí)間(胸腔鏡組>胸骨正中切口組)、手術(shù)時(shí)間(胸腔鏡組<胸骨正中切口組)有差別，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。右腋下小切口組與胸骨正中切口組比較，切口隱蔽，不劈胸骨，輸血量、引流量均顯著降低(P<0.05)，其術(shù)后住院天數(shù)(右腋下小切口組<胸骨正中切口組)有差別，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。胸腔鏡組與右腋下小切口組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
3 討 論
近年來(lái)，ASD等簡(jiǎn)單先天性心臟手術(shù)死亡率幾乎為零，術(shù)后生存年齡及活動(dòng)量也與健康人相似[2]。因此，隨著CPB和心血管外科技術(shù)的不斷提高，心外科醫(yī)生試圖采用各種微創(chuàng)技術(shù)替代常規(guī)手術(shù)。傳統(tǒng)胸部正中切口術(shù)野顯露好，成為心臟直視手術(shù)的常規(guī)入徑，但縱劈胸骨存在創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后瘢痕明顯等弊端。對(duì)此，我們開(kāi)展了胸壁打孔全胸腔鏡、右腋下小切口ASD修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)均獲成功。
