醫(yī)學論文:合并糖尿病的口腔疾病其修復(fù)適應(yīng)性
[關(guān)鍵詞] 口腔疾;糖尿病;口腔修復(fù);適應(yīng)性:10.3969/j.issn.1008-8849.2014.33.
[中圖分類號] R587.1;R781 [文獻標識碼] A [文章編號] 1008-8849(2014)33-3760-03
糖尿病是影響人類身體健康并危及生命的一種常見病論.文.服.務(wù).QQ:81995535、多發(fā)病。糖尿病常伴發(fā)感染及血管病變而引起嚴重的并發(fā)癥 ,同時可引起一系列的急慢性1:3腔病損。隨著人們生活水平的不斷提高,糖尿病在我國的發(fā)病率越來越高,導(dǎo)致臨床口腔就診中合并糖尿病的患者越來越多,需要口腔修復(fù)的比例也越來越大。本文針對合并糖尿病的常見口腔疾病的發(fā)病率、病因等進行綜述,探討針對這種特殊群體,特殊的口腔環(huán)境,在修復(fù)設(shè)計、修復(fù)方法及修復(fù)材料等方面與其的適應(yīng)性。
1.合并糖尿病的牙周病變
1.1 糖尿病與牙周病的相關(guān)性糖尿病是與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關(guān)的全身性慢性代謝性疾病 .牙周病是威脅人類口腔健康的三大疾病之一。大量研究表明,糖尿病與牙周病之間存在共同危險因素,且互為高危因素 .糖尿病是造成牙周病的最危險的系統(tǒng)性疾病。糖尿病患者的血糖越高、患病時間越長,牙周病損的發(fā)生也越發(fā)嚴重,在糖尿病患者中牙周病的患病率可高達60% ,且糖尿病患者比非糖尿病患者發(fā)生重度或難治牙周炎的風險高2~3倍 .1型糖尿病患者即使血糖控制得很好,受遺傳因素影響,仍比非糖尿病患者有更高的難治性牙周炎患病率。2型糖尿病患者如果長期呈高血糖癥,糖代謝異常,則易伴發(fā)重度牙周炎。另外,牙周炎也是糖尿病的易感和促進因素 .有研究表明,經(jīng)過完善的牙周治療后,糖尿病的癥狀可得到適當?shù)目刂坪透纳,表現(xiàn)為糖化血紅蛋白的降低? .調(diào)查結(jié)果還顯示,慢性牙周炎也會影響血糖的控制,嚴重的牙周炎會進一步造成血糖控制的惡化 .因此,進行牙周基礎(chǔ)治療的同時,積極控制糖尿病,糾正代謝紊亂,能更有效地預(yù)防和控制糖尿病患者的牙周病,提高牙周病的治療效果。合并糖尿病的牙周病患者主要表現(xiàn)為糖尿病性牙齦炎、牙周炎。牙齦發(fā)生嚴重且不易控制的反復(fù)腫脹、出血,呈深紅色,易剝脫;牙石沉積迅速;牙周袋加深,多發(fā)性牙周膿腫,牙周膜損壞;牙槽骨破壞,牙齒松動移位和脫落;易出現(xiàn)食物嵌塞,加重了牙周組織的破壞;多數(shù)患者由于怕刷牙時出血,刷牙質(zhì)量也隨之下降,加重了牙齒的松動、無力、伸長感等一系列癥狀,有的患者甚至在早期就出現(xiàn)了全口牙列的缺失。
1.2 針對合并糖尿病的牙周病臨床修復(fù)的適應(yīng)性
1.2.1 重視糖尿病的伴行,做好修復(fù)成效的預(yù)判 對這類患者進行修復(fù)治療時,應(yīng)重視糖尿病的存在和伴行,了解患者血糖控制情況、全口牙周概況,做好修復(fù)成效的預(yù)判。1.2.2 修復(fù)前后重視口腔衛(wèi)生宣教通過嚴格的口腔衛(wèi)生宣教和指導(dǎo),使患者明白口腔衛(wèi)生控制的好壞決定著菌斑程度,菌斑堆積會使牙槽骨進行性吸收,支持組織減少,牙齒很容易受到各種力的影響而發(fā)生脫落,加重牙周病損。因此,口腔衛(wèi)生健康維持的程度關(guān)系到修復(fù)的成敗 .
1.2.3 修復(fù)前后做好牙周炎的基礎(chǔ)治療 進行徹底的牙周基礎(chǔ)治療,如初診患者進行齦上潔治、齦下刮治、根面平整、治療齲壞、拆除不良修復(fù)體等,去除局部刺激因素,盡可能消除炎癥和牙周袋,恢復(fù)和保持牙周組織健康。最好修復(fù)前保持個月的牙周維護穩(wěn)定期。通過修復(fù)治療,使牙齒穩(wěn)固或動度減少,牙槽骨吸收停止,促進再生趨勢,同時恢復(fù)理想的牙弓形態(tài)、穩(wěn)定的牙合關(guān)系及正常牙合功能。菌斑控制的情況下,合理良好的修復(fù)可以增加牙周組織的附著 .但當存在活動性牙周炎時,修復(fù)體有時能加劇附著的喪失。因此強調(diào)應(yīng)在修復(fù)前先行牙周治療,并在修復(fù)中、修復(fù)后控制菌斑附著。
1.2.4 把握好固定修復(fù)設(shè)計的適應(yīng)證,關(guān)注修復(fù)的細節(jié) 牙體預(yù)備時注意對牙齦的保護,如排齦線、排齦膏的使用。修復(fù)材料及補料盡量選擇生物相容性好、對牙齦組織刺激小的材質(zhì),如純鈦、無金屬化的全瓷材料、貴金屬材料等?敬晒诘倪吘壐鶕(jù)牙齦情況可選擇齦上肩臺或齦下肩臺,并保證絕對光滑無懸突。注意鄰接、齦下等處粘結(jié)劑的徹底清除,減少對牙齦的刺激。
1.2.5 活動修復(fù)設(shè)計,要特別關(guān)注義齒的支持與固位問題 糖尿病患者的牙周病損常表現(xiàn)為多個牙齒的松動或缺失,可通過采用增加基牙數(shù)量、降低冠根比例、減徑去除牙合創(chuàng)傷、減少義齒扭力、增大黏膜支持面積等方法進行干預(yù),如下頜大支架可采用舌側(cè)背板設(shè)計代替舌桿設(shè)計增加牙周支持。若基牙患有牙周病,有時可結(jié)合牙周病矯形治療,采用夾板式固定義齒修復(fù),或夾板式可摘義齒修復(fù)。對于糖尿病引發(fā)的牙合關(guān)系紊亂,如鄰牙傾斜,對牙合牙伸長形成牙間鎖結(jié),致使下頜運動受限者一般不要采用固定修復(fù)。另外,活動義齒設(shè)計時盡可能覆蓋齲病的好發(fā)部位,修復(fù)后必須囑咐患者注意口腔衛(wèi)生。
1.2.6 注重建立與修復(fù)正常的胎關(guān)系 良好的牙弓形態(tài),恢復(fù)牙列的完整性及胎力,保持唇頰舌肌的平衡,防止異常的側(cè)向合力等,都有利于牙周組織的維護。
1.2.7 盡早拔除感染的殘根、殘冠及松動牙,避免炎癥擴散,為修復(fù)創(chuàng)造條件糖尿病患者因血糖控制不理想,而口內(nèi)殘根、殘冠、松動牙較多,臨床醫(yī)生考慮到手術(shù)風險較大,易感染、術(shù)后傷口不易愈合等多種因素,常拒絕給患者拔牙,導(dǎo)致口腔衛(wèi)生差,松動牙松動的時間較長,牙槽骨吸收較其他牙明顯且不均勻;即使是實施了拔牙術(shù),也常因傷口愈合差,牙槽窩坑洼不平,骨尖、骨棱明顯,整體口腔修復(fù)條件較差。因此,在血糖控制前提下,要盡早拔除殘根、殘冠及松動牙,避免炎癥擴散;拔牙術(shù)中注意合攏拔牙窩,徹底搔刮炎性肉芽,骨尖修整時切忌用高速渦輪清掃,選用低速噴水降溫處理,避免產(chǎn)生死骨,影響愈合。
1.2.8 加強創(chuàng)傷手術(shù)的感染控制 糖尿病患者的免疫功能下降,組織內(nèi)含糖量較高,細菌生長繁殖較快。因此,無論在口內(nèi)還是口外,經(jīng)常發(fā)生化膿性感染,術(shù)后傷口也容易發(fā)生感染而壞死,所以口腔修復(fù)時在實施拔牙、牙周深刮等口腔手術(shù)前,應(yīng)將血糖控制在8.88 mmol/L以內(nèi),未控制的嚴重糖尿病應(yīng)暫緩手術(shù) .術(shù)前術(shù)后使用有效的抗生素控制感染。術(shù)中盡量少用含腎上腺素的麻醉劑,因腎上腺素能使血糖升高、并使傷口局部缺血,引起感染。此外,注射胰島素的患者拔牙或創(chuàng)傷手術(shù)時間應(yīng)控制在2 h內(nèi),以防禁食時間過長而出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。
2.合并糖尿病的黏膜病變
2.1 口腔念珠菌感染
2.1.1 口腔念珠菌感染病因及相關(guān)性論.文.服.務(wù).QQ:81995535 口腔念珠菌病是由白色念珠菌引起的感染性疾病,臨床表現(xiàn)為口腔干燥、正中菱形舌、義齒性口炎和口角炎等。白色念珠菌是正常胃腸道菌群中的一部分,其自身不足以單獨引起口腔念珠菌病,健康人10% ~60% 的口腔中可以檢測到念珠菌,只有當正常消化道菌群失調(diào)或全身免疫系統(tǒng)異常時才會致病。臨床觀察顯示,1型糖尿病患者口腔念珠菌感染患病率大于2型糖尿病患者以及非糖尿病人群 .其主要原因與糖尿病患者皮膚表面的pH值低下,含糖量較高,利于白色念珠菌的生長和侵襲;糖尿病患者表皮角化層的脂肪酸含量較低,機體免疫缺陷,屏障作用破壞,抑制真菌生長能力減弱等多種因素有關(guān)。
另外?谇荒钪榫腥境Ec佩戴義齒感染有關(guān)。如義齒基托面積相對較大、較厚,黏膜透氣性不好,義齒樹脂老化、有裂隙,義齒拋光不充分不光滑,義齒清潔不夠,菌斑沉積,加之血糖控制不理想、抗感染能力差,均易誘發(fā)念珠菌感染;加心钪榫诮茄椎睦夏昊颊,無論是否佩戴義齒,多出現(xiàn)咬合垂直距離縮短,口角皮膚塌陷呈溝槽狀,唾液溢人滯留溝槽,溝槽常呈潮濕狀態(tài),也為真菌的滋生繁殖提供了有利條件。
2.1.2 針對念珠菌感染病因可采取的修復(fù)適應(yīng)性① 修復(fù)設(shè)計時一定注意恢復(fù)患者的垂直距離、咬合高度以及面容飽滿度,杜絕口角皮膚塌陷。②若全口義齒上頜基托較大,可設(shè)計成輕薄的鋼托替代厚重的樹脂托;少用鋼網(wǎng)與樹脂結(jié)合形式的基托,因樹脂老化或與鋼網(wǎng)結(jié)合不徹底易引起菌斑堆積。
、 加強口腔衛(wèi)生宣教;定期更換材質(zhì)老化了的義齒、不良義齒,減少對口腔黏膜的刺激,去除病因。上頜大支架義齒,在保證固位的前提下可采取中空大基托設(shè)計,增加黏膜透氣性。覆蓋義齒設(shè)計一定要進行殘根、殘冠完善的根管治療,控制牙周炎癥。覆蓋義齒制作后既要有利于義齒支持又要防止牙槽嵴吸收。戴入時注意調(diào)整基托與齦緣之間的接觸關(guān)系,及時消除壓迫過緊或齦緣死角。若基托下沉牙齦緣壓迫過緊,會使附著在齦緣上的菌斑不能有效去除;若圍繞基牙齦緣的基托緩沖過多而形成死角,一方面增加了菌斑和牙石附著,也大大增加了感染機會。一定要囑咐患者夜間停戴義齒,以利于口腔軟組織的休息與恢復(fù)。每天應(yīng)不少于2次清潔口腔及覆蓋義齒,去除殘存食物和菌斑。
另外,合并糖尿病的患者口腔條件較復(fù)雜,常常幾種情況并存,在修復(fù)設(shè)計上應(yīng)全面考慮,統(tǒng)籌設(shè)計,在修復(fù)缺牙的同時還應(yīng)解決和防止食物嵌塞,去除可能誘發(fā)白色念珠菌感染的各種可能因素。并在修復(fù)前與患者對即將采用的修復(fù)方案徹底達成共識,對修復(fù)后可能出現(xiàn)的各種問題有所預(yù)判,包括費用、義齒使用壽命、殘根殘冠保留的利弊、松動牙可能引發(fā)的感染、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等,以求患者積極的認可與配合。
2.2 口腔扁平苔蘚
2.2.1 口腔扁平苔蘚病因及相關(guān)性 口腔扁平苔蘚是一種由T細胞介導(dǎo)的局限性的自身免疫性疾病。T細胞在扁平苔蘚發(fā)病早期,參與啟動了局部免疫反應(yīng)的過程,晚期作為攻擊細胞作用于上皮,造成基底細胞損傷。扁平苔蘚中的肥大細胞在脫顆粒時釋放大量腫瘤壞死因子,造成黏膜損傷。而糖尿病又是一種低度炎癥病理狀態(tài),與扁平苔蘚合并存在時,體內(nèi)單核細胞、巨噬細胞產(chǎn)生和釋放大量細胞因子,產(chǎn)生放大效應(yīng),造成基底細胞免疫功能進一步紊亂,從而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。許多學者研究證實,糖尿病患者中扁平苔蘚發(fā)病率明顯高于非糖尿病患者。另外,Lundstrom 對40例口腔扁平苔蘚患者研究發(fā)現(xiàn):糖尿病發(fā)病率為28% ,而對照組發(fā)病率僅為3% .由此可見,扁平苔蘚與糖尿病具有相關(guān)性,都與免疫缺陷有關(guān)。另外,扁平苔蘚的發(fā)病因素還與不同金屬修復(fù)體在口內(nèi)形成電位差以及少數(shù)患者對銅、鋅、銀等不同金屬修復(fù)材料產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。
2.2.2 針對扁平苔蘚病因可采取的修復(fù)適應(yīng)性扁平苔蘚多發(fā)在兩側(cè)的頰黏膜。修復(fù)前后注意黏膜的檢查;注意尖銳牙尖、殘根殘冠對口腔黏膜的刺激,及時調(diào)牙合。后牙缺失時及時修復(fù),避免兩側(cè)頰脂墊的堆積引發(fā)的咬腮;義齒邊緣長短要適度,充分拋光,避免過長或移行不夠?qū)︻a黏膜的刺激 .
清除牙垢牙石,消除牙菌斑對口腔黏膜刺激,這對牙齦扁平苔蘚尤為重要。磨出粗糙的金屬修復(fù)體或置換成非金屬修復(fù)體,以利于苔蘚樣病變的恢復(fù)。在患者經(jīng)濟條件允許的情況下,盡量選擇無金屬化的修復(fù)材料,減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。另外,臨床一定注意血糖與扁平苔蘚的雙重控制與治療,才可達到滿意療效。
2.3 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是口腔黏膜最常見疾病,又稱為復(fù)發(fā)性阿弗他性潰瘍。因其遷延反復(fù),纏綿不愈,給患者帶來極大的痛苦與不便。糖尿病患者很容易發(fā)生這種潰瘍,主要因為:① 糖尿病患者各腺體上皮細胞在Fas/Fasl介導(dǎo)下過度凋亡,造成腺體結(jié)構(gòu)破壞和分泌功能喪失 .唾液少而黏稠,口腔黏膜普遍干燥,口腔自潔作用減低,黏膜對外界刺激防御力下降。② 糖尿病患者排出的水分多,攝入的水少,體內(nèi)水分嚴重缺乏。③ 糖尿病易引發(fā)消化系統(tǒng)疾病及功能紊亂,容易出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏、免疫力下降。④ 精神緊張、情緒波動、睡眠不佳等精神因素的影響易引發(fā)口腔潰瘍。
3.合并糖尿病的牙體牙髓及根尖周病變
3.1 牙體牙髓及根尖周病變病因及相關(guān)性 論.文.服.務(wù).QQ:81995535牙體牙髓病及根尖周病是口腔科最為常見的細菌感染性疾病。導(dǎo)致牙髓感染的細菌學因素與導(dǎo)致牙周感染的細菌學因素十分相似。糖尿病患者的牙體組織,許多在無齲壞、無創(chuàng)傷、無缺損的情況下,其牙髓組織就已發(fā)生了炎癥反應(yīng)過程。另外,發(fā)生在糖尿病患者的外周微血管的病變也同樣發(fā)生在其牙髓組織中,表現(xiàn)為牙髓組織毛細血管通透性升高。加之糖尿病患者自身抵抗力差,根管代謝能力低于非糖尿病患者,牙髓組織本身側(cè)支循環(huán)少,甚至是無側(cè)支循環(huán),更易引發(fā)感染;糖尿病患者腺體改變,唾液量減少,對細菌的沖刷力減弱,致病細菌數(shù)目及活力增加。這一系列結(jié)構(gòu)與功能的改變,正是臨床上糖尿病患者齲患率高,許多無牙體病變的牙齒就已發(fā)生了牙髓病變,而且牙髓感染程度重,壞死率高,牙髓治療期間的臨床癥狀也要比非糖尿病患者明顯的重要因素。由此可見,糖尿病與牙體牙髓病變的相關(guān)性是不容忽視的。
3.2 針對牙體牙髓及根尖周病變病因可采取的修復(fù)適應(yīng)性修復(fù)前對于齲病要早發(fā)現(xiàn)、早治療;修復(fù)時盡量選擇固定修復(fù),防齲、防嵌塞;盡量減少義齒覆蓋面積;加強口腔衛(wèi)生宣教。對于即使沒有牙體病變的牙齒,也要仔細檢查,特別是基牙,必要時進行牙髓活力測定。由于糖尿病患者抗感染能力差,一旦出現(xiàn)牙髓病變時癥狀又很明顯。所以,在固定橋修復(fù)時,若基牙條件一般(如高齡患者,牙齦萎縮,伴楔狀缺損,有根面齲,有咬合創(chuàng)傷的基牙),可以相對積極牙髓治療后再行修復(fù),嚴格選擇活髓修復(fù)。因糖尿病患者牙髓修復(fù)能力差,牙髓治療后臨床一定觀察2周以上再行修復(fù)。牙髓治療時做好患者的心理疏導(dǎo);操作盡量輕柔細膩;告知患者,由于根管抗感染力差,易復(fù)發(fā),換藥次數(shù)可能增加;根尖周炎癥相對恢復(fù)較慢。注意降低咬胎關(guān)系,消除創(chuàng)傷,減輕患牙負擔。殘根殘冠牙髓治療后及時進行全冠修復(fù)。
合并糖尿病的口腔其他病變糖尿病患者還可引發(fā)口腔腺體病變,出現(xiàn)口干、口渴癥狀,這與糖尿病患者唾液腺功能障礙有關(guān),包括唾液流速改變,唾液內(nèi)免疫球蛋白以及白蛋白的改變等。另外還有舌體肥厚、舌體變色為深紅等口腔癥狀。嚴重的糖尿病患者可因脂肪代謝紊亂,酮體增多而在口腔內(nèi)嗅到酮味(爛蘋果味),引發(fā)口臭。反之,如果臨床患者出現(xiàn)了口臭現(xiàn)象,口腔醫(yī)生一定要檢查患者的血糖情況,了解患者的全身情況。另外,合并糖尿病的患者易發(fā)口腔頜面部癤、癰及各種間隙感染等,而且感染明顯,容易擴散,不易控制,甚至出現(xiàn)壞疽現(xiàn)象。所以在治療時一定要嚴格控制血糖。綜上所述,糖尿病已成為21世紀的重要公共衛(wèi)生問題。
然而,我國糖尿病的檢出率、知曉率和控制率均較低,糖尿病患者的口腔健康常常被忽視。臨床醫(yī)師一定要提高認識,注重糖尿病與I:1腔各種病損之間的相互關(guān)聯(lián)性、相互影響性、相互滲透性。認識到血糖的異常將導(dǎo)致腺體萎縮、牙周微血管的變化,進而加速了牙齒的齲壞、松動與脫落,造成臨床牙體、牙列缺損甚至牙列缺失,修復(fù)比例日益增大。針對糖尿病患者這一特殊人群,修復(fù)治療時,應(yīng)重視糖尿病的存在與伴行,修復(fù)設(shè)計、修復(fù)方法和材料要與之相適應(yīng),力求達到最佳的修復(fù)效果。在積極控制血糖的同時,加強糖尿病合并口腔疾病的早期防治教育,叮囑患者定期進行口腔檢查,重視口腔衛(wèi)生,加強對口腔感染的防治。
參 考 文 獻
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