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[摘要] 目的 探討十二指腸損傷特點(diǎn)，提高其診療水平。方法 回顧性總結(jié)112例十二指腸損傷的臨床資料。結(jié)果 112例中，死亡2例，治愈110例，術(shù)后十二指腸漏10例。結(jié)論 十二指腸損傷的早期診斷，手術(shù)方式的選擇，術(shù)后規(guī)范治療能極大的提高十二指腸損傷的治愈率。
關(guān)鍵詞 十二指腸；破裂；診斷；手術(shù)
[中圖分類(lèi)號(hào)] R656.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-074２（２０１4)01（b)－０102-02
[作者簡(jiǎn)介] 林健群(1969.11-)，男，廣東潮州人，本科，副主任醫(yī)師，科室副主任，教學(xué)干事，主要從事肝膽、胃腸外科工作。
十二指腸解剖位置相對(duì)隱蔽，大部分位于腹膜后，其位置深在，比鄰解剖關(guān)系復(fù)雜，臨床上損傷幾率較少，早期沒(méi)有明顯而特異的陽(yáng)性表現(xiàn)[1]，術(shù)前確診困難，漏診率高，甚至部分術(shù)中也有漏診可能，術(shù)后潛在多種并發(fā)癥，尤其是術(shù)后吻合口裂開(kāi)的高發(fā)病率的存在，令很多外科醫(yī)生感到棘手。為探討十二指腸損傷特點(diǎn)，提高其診療水平，該研究收集該院2003年1月—2012年12月收治的十二指腸外傷破裂及炎癥穿孔患者112例，其中已排除十二指腸球部消化性潰瘍以及腫瘤侵犯引起的穿孔，以及單純十二指腸漿膜層血腫而未破裂穿孔者�；仡櫺苑治鲂g(shù)前診斷、術(shù)中處置及術(shù)后治療，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
112例病人中，男61例，女51例，年齡20~66歲，平均44.6歲，其中外傷性十二指腸破裂62例，炎癥性穿孔24例、均為膽囊壞疽潰爛穿透膽囊壁，結(jié)石壓迫引起繼發(fā)性十二指腸穿孔，形成內(nèi)瘺。論文客服QQ，81995535醫(yī)源性損傷26例，其中由于上腹部再次手術(shù)分離粘連引起19例，其他原因手術(shù)損傷7例。
1.2 術(shù)中處理
1.2.1 外傷性破裂處理 ① 合并胰腺外傷，主胰管斷裂或胰頭、胰體毀損4例，行急診胰十二指腸切除術(shù)（wipple術(shù))4例；② 合并其他臟器損傷并十二指腸破裂口較大，縱行裂開(kāi)≥2 cm者，除處理臟器損傷外，行十二指腸修補(bǔ)+大網(wǎng)膜覆蓋+胃空腸吻合術(shù)12例；③ 穿孔直徑小，污染輕，受傷時(shí)間短，行十二指腸修補(bǔ)+大網(wǎng)膜覆蓋46例。
1.2.2 炎癥性穿孔處理 行膽囊切除或必要時(shí)+膽總管切口取石，“T”管引流術(shù)，穿孔直徑≥2 cm者，行十二指腸修補(bǔ)+大網(wǎng)膜覆蓋+胃空腸吻合術(shù)4例，穿孔直徑小，行十二指腸修補(bǔ)+大網(wǎng)膜覆蓋術(shù)22例。
1.2.3 醫(yī)源性損傷穿孔處理 由于損傷均為新鮮穿孔，穿孔直徑小，故均單純行十二指腸修補(bǔ)+大網(wǎng)膜覆蓋。
1.2.4 術(shù)中管道處理 術(shù)中均重置胃管于損傷穿孔處遠(yuǎn)端或胃空腸吻合口下十二指腸段，并放置1~2根引流管于已修復(fù)或破裂吻合口附近[2]。
1.3 術(shù)后治療
術(shù)后完全禁食及胃腸減壓引流，胃管引流時(shí)間應(yīng)達(dá)7~10 d，盡早充分營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用有效廣譜抗生素并聯(lián)合應(yīng)用防止感染，同時(shí)予以制酸、施他寧及烏司他丁的應(yīng)用，有效防止腸瘺、胰瘺及吻合口等并發(fā)癥的發(fā)生。
2 結(jié)果
2例合并嚴(yán)重復(fù)合傷經(jīng)搶救無(wú)效死亡，余病例均痊愈出院，愈合時(shí)間14~85 d，平均15.2 d，術(shù)后吻合口漏10例，均保守治療痊愈。
3 討論
3.1 診斷
十二指腸解剖位置深在，損傷多為閉合傷，本組所收集62例損傷均為閉合性傷，占100%，其損傷早期又缺乏特異的癥狀和指征，故術(shù)前確診困難，大多數(shù)因腹腔內(nèi)臟器損傷行剖腹探查術(shù)中才明確診斷，本組62例外傷性破裂病例中，手術(shù)前確診者只有6例，均由CT，MRI檢查陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性再經(jīng)腹部穿刺及上消化道造影而確診，確診率僅為9.7%。高漏診率原因分析：①十二指腸損傷多出現(xiàn)于第二、三段，解剖位置上十二指腸第二、三段位于腹膜后，受傷或破裂腸內(nèi)容物無(wú)法早期進(jìn)入腹腔，故無(wú)明顯氣腹征，腹膜刺激征多不明顯，容易延誤診斷 ；②因發(fā)生率不高，術(shù)前很少考慮到十二指腸破裂的潛在可能和危險(xiǎn)；③上腹部傷以復(fù)合傷居多，常聯(lián)合肝臟及胰腺損傷，病情危重，多數(shù)均為急診手術(shù)，術(shù)前無(wú)充分時(shí)間完善應(yīng)有檢查，因而術(shù)前確診困難。醫(yī)學(xué)全在,線(xiàn)m.payment-defi.com炎癥性穿孔，術(shù)前均診斷膽囊急性壞疽者，2例合并排黑便及胃管抽出咖啡樣液等上消化道出血癥狀，但術(shù)前均無(wú)法診斷合并十二指腸炎癥性穿孔，所有診斷均為術(shù)中得出；醫(yī)源性損傷，在膽道手術(shù)，右腎切除，或者任何上腹部手術(shù)有多量粘連存在時(shí)，十二指腸的破傷是一個(gè)嚴(yán)重的危險(xiǎn)[3]。因是手術(shù)中直視下操作損傷，均能于第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)而診斷明確。
3.2 治療
無(wú)論外傷性抑或炎癥性十二指腸破裂均需手術(shù)治療，成敗關(guān)鍵在于能否早期手術(shù)和手術(shù)方式的選擇[3]，對(duì)確認(rèn)或疑似有十二指腸受傷并有腹膜炎、氣腹等探查指征者應(yīng)盡快手術(shù)探查，術(shù)中順序而仔細(xì)探查十二指腸各段，必要時(shí)切開(kāi)后腹膜探查，手術(shù)原則是依據(jù)受傷的部位、按照其嚴(yán)重程度、有無(wú)合并其他臟器傷，病人生命體征情況等選擇手術(shù)方式，力求其創(chuàng)傷最小、出血更少少、手術(shù)時(shí)間更短[4]。70%~80%以上的十二指腸損傷可以單純修補(bǔ)[5]，本組采用單純修補(bǔ)+大網(wǎng)膜覆蓋手術(shù)共96例，占85.7%。手術(shù)并發(fā)癥包括局部出血，積液積膿等，而最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥為十二指腸漏，該組發(fā)生十二指腸漏10例，占8.9%，說(shuō)明采用單純修補(bǔ)+大網(wǎng)膜覆蓋手術(shù)總體情況良好。由于膽汁對(duì)胰酶的激活，一旦發(fā)生十二指腸漏，容易引起腹膜后血管破裂出血，病情風(fēng)險(xiǎn)而恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，該組10例十二指腸漏恢復(fù)時(shí)間均＞21 d，平均26 d，但由于引流通暢，以及生物抑制劑的應(yīng)用，10例十二指腸漏病人均保守治療痊愈。術(shù)后并發(fā)十二指腸漏或吻合口的原因分析：①受傷部位血運(yùn)差：十二指腸血供由胰十二指腸上動(dòng)脈及胰十二指腸下動(dòng)脈提供，為終末支供血，外加腸壁炎癥水腫，影響腸壁局部供血；②十二指腸腔內(nèi)壓力高： 受傷漏出的消化液抑制腸道平滑肌及腹膜后副交感神經(jīng)叢，以及血腫壓迫，引起麻痹性腸梗阻，腸腔內(nèi)液氣積聚增多，腔內(nèi)壓力升高，加之腸管壁水腫，彈性下降，無(wú)法緩解腸腔內(nèi)壓力增高的影響，易引起修補(bǔ)后滲漏。另外，十二指腸是接受來(lái)自胰腺、胃、肝臟所分泌的胰液和膽汁、胃液等消化液量最多的腸段，總分泌量高達(dá)2 000 mL以上，十二指腸位置相對(duì)固定，腸腔較窄，也是導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力增高的原因。為此選擇合適的手術(shù)方式以保障破裂口修補(bǔ)后有足夠的血供及最大限度降低十二指腸腸腔內(nèi)壓力，防止十二指腸瘺并發(fā)癥的發(fā)生，是治療十二指腸破裂成功與否的關(guān)鍵。手術(shù)后治療：①應(yīng)確保腹腔內(nèi)引流管和胃腸減壓管通暢，多數(shù)于手術(shù)后7~10 d左右，胃腸功能完全恢復(fù)后拔除胃管，引流管則應(yīng)在進(jìn)食后經(jīng)B超或CT證實(shí)局部無(wú)積液后拔管；②術(shù)后適當(dāng)輸入血漿、白蛋白以及足夠的膠體液，計(jì)算每天的液體出入量以及每天提供的熱量，以減輕腸管組織水腫，加快破裂口愈合；③有效廣譜抗生素治療，預(yù)防感染；補(bǔ)充足量水、電解質(zhì)及膠體液，白蛋白、脂肪等各種營(yíng)養(yǎng)成分，維持代謝及酸堿平衡；④使用施他寧、烏司他丁，減少胰液，膽汁等消化液的分泌并對(duì)抗其作用，減輕胰腺水腫程度，促進(jìn)十二指腸漏修復(fù)口的愈合[6]；⑤適當(dāng)行擴(kuò)肛、開(kāi)塞露納肛、低壓灌腸等處理，加快肛門(mén)排氣、排便，盡早降低腸腔壓力；⑥部分文獻(xiàn)提出早期的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，認(rèn)為，與全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN)相比，早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)（EEN-PN)在十二指腸損傷患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)，可使其更早恢復(fù)腸道功能，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，是一種安全、有效而且經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法[7]。該組尚未采取EEN-PN；⑦適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)管，疏微等藥物，增加腸管血運(yùn)。
由于十二指腸特殊的解剖位置及周?chē)M織關(guān)系的復(fù)雜性，決定了十二指腸損傷幾率相當(dāng)少見(jiàn)，術(shù)前確診和受傷后的治療較為困難，容易于術(shù)前漏診甚或手術(shù)探查中遺漏。術(shù)后并發(fā)癥較多，以十二指腸漏較為風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方式以單純修補(bǔ)+大網(wǎng)膜覆蓋為主，手術(shù)效果滿(mǎn)意。術(shù)后十二指腸漏均可以保守治療而痊愈。
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