脾切除術(shù)

　　[適應(yīng)證]

　　1.脾外傷　左上腹或左手肋部穿透性損傷及閉合性損傷引起的脾破裂或包膜下破裂，自發(fā)性脾破裂，以及手術(shù)中損傷等，均可引起致命的大出血，須立即行脾切除術(shù)止血，挽救生命。

　　2.游走脾（異位脾)　由于脾蒂過長，脾可過度活動而成游走脾。甚至出現(xiàn)脾蒂扭轉(zhuǎn)，造成脾壞死。無論脾蒂扭轉(zhuǎn)與否，均應(yīng)行脾切除術(shù)。

　　3.脾局部感染　脾膿腫常發(fā)生在膿毒血癥后，如膿腫局限在脾內(nèi)，可行脾切除術(shù)，如膿腫周圍炎癥已波及脾臟四周，則僅能作引流術(shù)。局限性脾結(jié)核，也可行脾切除術(shù)。

　　4.腫瘤　原發(fā)性腫瘤比較少見，但不論良性的（如血管瘤)或惡性的（如淋巴肉瘤)均應(yīng)行脾切除術(shù)。轉(zhuǎn)移性腫瘤較多見，大多數(shù)已廣泛轉(zhuǎn)移不適宜手術(shù)。

　　5.囊腫　上皮性、內(nèi)皮性和真性囊腫，非寄生蟲性假性囊腫，寄生蟲性囊腫（如脾包囊蟲病)，均易繼發(fā)感染、出血、破裂，應(yīng)予切除。

　　6.胃體部癌、胃底賁門癌、胰體部、尾部癌、結(jié)腸脾曲部癌行根治切除術(shù)時(shí)，無論有無脾的轉(zhuǎn)移，為清除脾動脈周圍或脾門部淋巴結(jié)，均應(yīng)行脾切除術(shù)。特別是腫瘤與脾有粘連時(shí)，更應(yīng)一并切除脾臟。

　　7.肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)者，肝外型門靜脈高壓癥，如脾動脈瘤、脾動、靜脈瘺及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者，均應(yīng)行脾切除術(shù)。

　　8.其他脾功能亢進(jìn)性疾病　①原發(fā)性血小板減少性紫癜，適于年輕病人，首次發(fā)作，經(jīng)藥物治療半年不愈；慢性反復(fù)發(fā)作者；急性型，藥物治療后不能控制出血（兒童宜在1～2周內(nèi)手術(shù))和早期妊娠的病人（4～5個(gè)月內(nèi)手術(shù))。②先天性溶血性貧血，適于藥物（激素)治療后1個(gè)月內(nèi)不見效者；長期用藥發(fā)生嚴(yán)重副作用，無法繼續(xù)用藥者。術(shù)前應(yīng)行放射性⁵¹鉻肝脾區(qū)測定，表明脾為紅細(xì)胞主要破壞場所者則手術(shù)；如肝為紅細(xì)胞主要破壞場所時(shí)，則不宜手術(shù)。③原發(fā)性脾性中性白細(xì)胞減少癥。④原發(fā)性全血球減少癥。⑤再生障礙性貧血，適于藥物治療無效，骨髓檢查存在代償性增生者（周圍血內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查多次為零者不宜手術(shù))。⑥后天性溶血性貧血（選擇性病例)。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.緊急手術(shù)　當(dāng)脾破裂時(shí)須緊急手術(shù)時(shí)，應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)防治失血性休克，使手術(shù)在最短的時(shí)間內(nèi)施行。嚴(yán)重脾破裂的病人，由于大量內(nèi)出血，多伴有失血性休克，需大量快速輸血，必要時(shí)可行動脈加壓輸血，并充足備血。同時(shí)應(yīng)注意其他臟器的多發(fā)性損傷，并給予處理。術(shù)前應(yīng)作胃腸減壓，以免胃膨脹，妨礙顯露。還應(yīng)給予足量的抗生素，以預(yù)防感染。當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備基本完成，手術(shù)器械備齊后，就應(yīng)在抗休克治療下，盡早手術(shù)止血，不應(yīng)等待休克糾正。

　　2.擇期手術(shù)　除破裂之外的慢性脾臟疾病均應(yīng)行擇期手術(shù)。注意改善全身情況，多次少量輸血，保護(hù)肝功能，糾正凝血功能不全，進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查（包括血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)、血管脆性試驗(yàn)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等)。術(shù)前應(yīng)作胃腸減壓，對于食管靜脈曲張的病人，應(yīng)選擇軟質(zhì)胃管，下管前應(yīng)服少量液體石蠟，要特別留意，以防大出血。術(shù)前還應(yīng)適量備血，作好輸血準(zhǔn)備。亦應(yīng)給予足量的抗生素。

　　[麻醉]

　　一般選擇連續(xù)硬膜外麻醉即可。對于巨大脾切除，應(yīng)行氣管內(nèi)全麻。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　平臥位，左腰部墊高。

　　2.切口　脾臟腫大不顯著時(shí)，常采用左上腹正中旁切口或經(jīng)腹直肌切口，操作方便，并可向上延長，充分顯露常有粘連的脾上極。當(dāng)脾較大或估計(jì)粘連較重時(shí)，可采用左上腹L形切口或在上述切口的基礎(chǔ)上補(bǔ)充作橫切口，以更好的顯露脾臟。亦有的作左肋下斜切口或上腹橫切口。醫(yī)學(xué) 全在.線提供

　　3.檢查　擇期手術(shù)進(jìn)入腹腔后，需檢查的項(xiàng)目有：①肝：大部分脾切除是用以治療門靜脈高壓癥的，故應(yīng)常規(guī)檢查肝。如肝已萎縮，屬晚期病變，就應(yīng)盡量減少手術(shù)操作，減輕病人的負(fù)擔(dān)。必要時(shí)切取肝活組織，作病理切片檢查。②脾：主要了解脾臟的大小和周圍（尤其是與膈肌)粘連的情況，有助于防止分離粘連時(shí)出血。此外尚需了解副脾的位置和數(shù)目。③腹部其他情況：如腹水的多少，膽道及胰腺有無病變等。④測定門靜脈壓力。


⑴顯露胃脾、脾結(jié)腸和胃結(jié)腸韌帶	⑵切開胃脾、胃結(jié)腸韌帶

　　4.結(jié)扎脾動脈　對于脾臟較大者，應(yīng)結(jié)扎脾動脈，使脾縮小，便于操作，減少血液的丟失，使脾內(nèi)大量的血液流入循環(huán)血內(nèi)，成為最好的自體輸血。操作時(shí)，先切開胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶[圖1 ⑴ ⑵]，一一結(jié)扎韌帶中的血管，進(jìn)入小網(wǎng)膜腔，顯露出胰體、尾部。在胰上緣觸到搏動的脾動脈，并在胰體、尾交界處選一脾動脈隆起部分，切開后腹膜，用直角鉗仔細(xì)分離出脾動脈，并繞以粗絲線結(jié)扎[圖1 ⑶]。結(jié)扎脾動脈時(shí)須扎兩道（兩道相距0.5cm左右)，結(jié)扎不要過緊，以能閉合管腔為度，以免撕裂動脈壁；但也不能太松，以免起不到阻斷血流的作用[圖1 ⑷]。此外，還要注意盡量避免損傷其下方平行的脾靜脈。