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腭裂修復(fù)術(shù)

來源:咽部其他手術(shù) 醫(yī)學(xué)論壇

  [適應(yīng)證]

  腭裂根據(jù)畸形的程度,分成四度:

 、穸龋很涬窳。限于軟腭部。

 、蚨龋很浻搽窳选\浻搽窬辛严叮醒啦康难啦弁暾麩o缺。

 、蠖龋?jiǎn)蝹?cè)完全腭裂。裂隙自懸雍垂、軟腭、硬腭中線向前直達(dá)切牙部,針向外側(cè),鼻中隔與健側(cè)上腭相連,牙槽亦有裂口,此種腭裂常伴單側(cè)唇裂。

 、舳龋弘p側(cè)完全腭裂。裂隙自后向前至切牙處,分為左右兩叉,轉(zhuǎn)向外側(cè),組成“Y”形。犁骨下緣游離。此型腭裂常與雙側(cè)唇裂同時(shí)存在。

  腭裂的手術(shù)修復(fù)方法甚多,尤其Ⅲ~Ⅳ度腭裂較為復(fù)雜。耳鼻咽喉科因臨床工作需要,亦常對(duì)Ⅰ~Ⅱ度腭裂進(jìn)行修復(fù)。

  [手術(shù)器械]

  扁體止血鉗,血管鉗,長(zhǎng)無齒鑷,長(zhǎng)有齒鑷,扁桃體、中隔、粘骨膜剝離器,持針鉗,張口器,壓舌板,鐵錘,吸引器,長(zhǎng)柄尖頭刀,長(zhǎng)柄圓頭刀,扁桃體剪刀,圓鑿,平鑿。

  [術(shù)前準(zhǔn)備]

  1.腭裂患兒若有貧血,術(shù)前應(yīng)予治療糾正,并須備血。

  2.若有鼻部及咽部感染,應(yīng)先予以控制。

  [麻醉]

  全身麻醉,氣管插管,在作切口前時(shí)局部再加用含有1∶1000腎上腺素液的1%普魯卡因或2%利多卡因溶液浸潤(rùn),既可加強(qiáng)止痛效果,又能減少出血。

  [手術(shù)方法]

  腭裂的手術(shù)方法、切口方式繁多,今舉其基本操作如下:

  1.體位 仰臥位,肩部墊高,頭后仰,頭兩側(cè)以沙袋固定,置張口器,張開口腔。

  2.作兩側(cè)腭部松弛切口 先在硬腭兩側(cè)距齒齦緣約5mm處切開,自尖牙部位向后繞過磨牙直至上頜結(jié)節(jié)處。切口須切透整層粘骨膜,直達(dá)骨質(zhì),以便形成粘骨膜瓣,術(shù)中注意避免損傷腭大動(dòng)脈(圖1)。

圖1 硬腭兩側(cè)松弛切口

  3.分離粘骨膜組織 用骨膜分離器自切口中插入,在粘骨膜下緊貼骨質(zhì)徐徐推動(dòng),使整個(gè)組織瓣與骨面分離,直達(dá)腭裂邊緣。再向后分離,直至硬腭后緣,在腭大動(dòng)脈部位,將血管周圍作輕輕分離,慎勿損傷或割斷此動(dòng)脈及伴行的神經(jīng),分離直至上頜結(jié)節(jié)部位,并確定鉤突的位置(圖2)。

圖2 剝離粘骨膜瓣

  4.鑿斷鉤突 在確定鉤突的位置后,用小骨鑿插入,頂住鉤突的頸部予以鑿斷。這樣腭帆張肌的緊張力即可減輕。用剝離器插入創(chuàng)口邊分離,邊將軟腭組織推向中央,直至軟腭部已松弛為止,如仍有若干組織拉緊,可再進(jìn)行鈍性分離。軟組織滲血,可用浸有1∶1000腎上腺素液的沙條壓迫止血。

  5.剖開裂腭邊緣 用小縫針將懸雍垂穿過細(xì)絲線一針,作牽引用。繼以尖頭刀將腭裂邊緣剖開,自硬腭直到懸雍垂頂端,切口力求整齊。

  6.剪斷腭腱膜 軟腭前緣由腭腱膜附著于腭骨后緣,切斷此腱膜就可以進(jìn)一步將軟腭組織松弛。除在裂隙寬大的病例中,須同時(shí)切斷鼻粘膜以便于縫合外,一般不必切斷鼻粘膜。

  7.縫合 兩側(cè)腭部組織瓣均已切開分離,并充分松弛后,分別將鼻咽粘膜、肌肉及口腔粘膜分層縫合。

  8.填塞 于兩側(cè)松弛切口及上頜結(jié)節(jié)部的空隙中,用碘仿紗條填塞,以達(dá)到壓迫止血及減輕張力的雙重目的(圖3)。

圖3 縫合腭部粘膜,用碘仿紗條填入松弛切口

  [注意事項(xiàng)]

  1.腭裂修復(fù)術(shù)不是一項(xiàng)簡(jiǎn)便的手術(shù),萬勿掉以輕心,事先需考慮患兒的全身情況、術(shù)中的安全措施,上頜骨的發(fā)育,根據(jù)腭裂的程度而選擇手術(shù)方法。

  2.腭裂修復(fù)術(shù)的切口視腭裂的程度而不同,如二瓣術(shù)、四瓣術(shù)、后推術(shù)、咽后瓣術(shù)等。其中不完全腭裂適用四瓣術(shù)或二瓣術(shù)。四瓣術(shù)的做法是在兩側(cè)各作一斜切口,自軟硬腭交界處開始,向前外方伸延而與起自上頜結(jié)節(jié)朝前的側(cè)切口相遇于尖牙附近(圖4),注意勿過于向前而傷及鼻腭動(dòng)脈。這樣可形成四塊粘骨膜瓣。繼而鑿斷鉤突和剪斷腭腱膜。腭大動(dòng)脈應(yīng)予保留。鼻粘膜亦與腭骨作充分剝開。然后將前面兩個(gè)組織瓣向內(nèi)移,使相遇到中間。后面的兩塊組織瓣向后推,并向內(nèi)移,而與前方兩塊連接,并于中線會(huì)合,縫合(圖5)。縫合前充分止血。

圖4 腭裂修復(fù)術(shù)四瓣術(shù)切口

圖5 后推和內(nèi)移粘膜瓣,修復(fù)腭裂

  在軟腭裂或裂隙不深時(shí),可不必游離前方的兩塊組織瓣,即為二瓣術(shù)(圖6、7)。

圖6 裂腭修復(fù)二瓣術(shù)切口

圖7 后移粘膜瓣修復(fù)腭裂

  3.切口務(wù)必完全松弛,使裂口呈自然閉合狀,縫合時(shí)無張力,這是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。

  [術(shù)后處理]

  1.注意傷口有無出血與填塞紗條有無松脫、掉落。

  2.術(shù)后流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,3周后恢復(fù)普通飲食,也有主張術(shù)后禁止經(jīng)口進(jìn)食,僅以鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)直至拆線。

  3.注意口腔清潔,可用鹽水棉花輕拭或漱口。

  4.鼻腔滴1%麻黃素液。

  5.全身應(yīng)用抗生素。

  6.術(shù)后10d去除填塞之紗條,3周左右拆線。

  7.創(chuàng)口愈合后3周,可開始評(píng)議矯治。

  8.應(yīng)盡量避免幼兒患者啼哭不安,以免影響創(chuàng)口愈合。

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