轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關于印發(fā)
《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》的通知
各區(qū)縣（自治縣)衛(wèi)生局，市級各醫(yī)院，三醫(yī)大各附院、駐渝部隊醫(yī)院，大型企事業(yè)單位職工醫(yī)院：
現(xiàn)將衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]35號)（以下簡稱《規(guī)范》)轉(zhuǎn)發(fā)你們，并結(jié)合我市實際，提出以下要求，請一并貫徹執(zhí)行。
一、各區(qū)縣（自治縣)衛(wèi)生局、各級各類醫(yī)療機構(gòu)要高度重視血液透析工作，要把貫徹落實《規(guī)范》作為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全的重要內(nèi)容之一，對照《規(guī)范》要求，認真自查整改，確�！兑�(guī)范》的各項要求落到實處。
二、為切實做好我市血液透析管理工作，經(jīng)研究決定，重慶醫(yī)科大學附一院作為“重慶市血液透析質(zhì)量控制中心”，負責指導、培訓全市開展血液透析技術(shù)臨床應用和醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
三、市衛(wèi)生局將組織有關專家對《規(guī)范》落實情況進行檢查，同時將檢查結(jié)果納入2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動檢查內(nèi)容。各區(qū)縣衛(wèi)生局要加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行《規(guī)范》情況的日常監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療安全。
二○一○年四月二十二日
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醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的管理工作，提高血液透析治療水平，有效預防和控制經(jīng)血液透析導致的醫(yī)源性感染，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》等有關法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范適用于設置血液透析室的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 地方各級衛(wèi)生行政部門應當根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療服務需求，做好血液透析室設置規(guī)劃，嚴格實行血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理。
第四條 各級衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的管理，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室進行指導和檢查，加強血液透析治療的質(zhì)量管理，保障患者安全。
第二章 管理職責
第五條 設置血液透析室的醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)本規(guī)范，制定并落實血液透析室管理的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責，落實血液透析室醫(yī)源性感染的預防和控制措施，保障血液透析治療安全、有效地開展。
第六條 醫(yī)療機構(gòu)應當指定相關部門負責血液透析室的質(zhì)量監(jiān)控工作，履行以下職責：
（一)對血液透析室規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進行檢查；
（二)對血液透析室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)源性感染管理、器械和設備管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進行檢查；
（三)對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施；
（四)對血液透析室工作人員的職業(yè)安全防護和健康管理提供指導；
（五)對血液透析室發(fā)生的醫(yī)源性感染進行調(diào)查，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理。
第七條 血液透析室應當設負責人全面負責血液透析室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三級醫(yī)院血液透析室的負責人應當由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任；二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的負責人應當具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。血液透析室負責人必須具備透析專業(yè)知識和血液透析工作經(jīng)驗。
第八條 血液透析室應當配備護士長或護理組長，負責各項規(guī)章制度的督促落實和血液透析室的日常管理。三級醫(yī)院血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的注冊護士擔任，二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的初級（師)以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的注冊護士的擔任。
第九條 血液透析室醫(yī)師、護士和技師的配備應當達到醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準的要求。
第十條 血液透析室醫(yī)師負責制定和調(diào)整患者透析治療方案，評估患者的透析質(zhì)量，處理患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，按照有關規(guī)定做好相關記錄。
第十一條 血液透析室護士協(xié)助醫(yī)師實施患者透析治療方案，觀察患者情況及機器運行狀況，嚴格執(zhí)行核對制度、消毒隔離制度和各項技術(shù)操作規(guī)程。
第十二條 血液透析室應當根據(jù)透析機和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護士，每名護士每班負責治療和護理的患者應相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。
第十三條 血液透析室技師負責透析設備日常維護，保證正常運轉(zhuǎn)，定期進行透析用水及透析液的監(jiān)測，確保其符合質(zhì)量要求。
第十四條 血液透析室根據(jù)工作需要，可配備血液透析器復用工作人員，從事血液透析器復用工作。血液透析器復用工作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握有關操作技術(shù)規(guī)程。
第三章 質(zhì)量管理
第十五條 醫(yī)療機構(gòu)設置血液透析室，應當經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門批準并進行執(zhí)業(yè)登記后，方可開展血液透析工作。
第十六條 血液透析室應當建立醫(yī)療質(zhì)量管理的相關制度，定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
第十七條 血液透析室應當嚴格按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開展血液透析質(zhì)量及相關工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。
第十八條 血液透析室應當建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書管理制度，加強血液透析患者的信息管理。
第十九條 血液透析室應當建立良好的醫(yī)患溝通機制，按照規(guī)定對患者進行告知，加強溝通，維護患者權(quán)益。
第二十條 血液透析室應當建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全。
第二十一條 血液透析室應當按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。
第二十二條 血液透析室應當為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。
第二十三條 血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類和處理。
第四章 感染預防與控制
第二十四條 血液透析室應當加強醫(yī)源性感染的預防與控制工作，建立并落實相關規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學設置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。
第二十五條 血液透析室的建筑布局應當遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。
第二十六條 血液透析室應當分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)；開展透析器復用的，應當設置復用間。
第二十七條 血液透析室的工作區(qū)域應當達到以下要求：
（一)透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應當達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定III類環(huán)境的要求。
（二)患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。
（三)患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū)。
第二十八條 血液透析室應設有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進行血液透析治療。
第二十九條 血液透析室應當按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求：
（一)進入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；
（二)接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；
（三)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。
血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。
第三十條 每次透析結(jié)束后，應當對透析單元內(nèi)透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。
第三十一條 血液透析室應當根據(jù)設備要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗消毒，并定期進行水質(zhì)檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。
第三十二條 醫(yī)務人員進入透析治療區(qū)應當穿工作服、換工作鞋。醫(yī)務人員對患者進行治療或者護理操作時應當按照醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。
第三十三條 血液透析室應當建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次。
第三十四條 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機相互不能混用。
第三十五條 血液透析室應當嚴格按照血液透析器復用的有關操作規(guī)范，對可重復使用的透析器進行復用。
第三十六條 血液透析室應當建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題時，應當及時分析原因并進行改進；存在嚴重隱患時，應當立即停止透析工作并進行整改。
第三十七條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生經(jīng)血液透析導致的醫(yī)院感染暴發(fā)，應當按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關規(guī)定進行報告。
第五章 人員培訓和職業(yè)安全防護
第三十八條 省級衛(wèi)生行政部門應當建立血液透析室工作人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高血液透析室工作人員的業(yè)務技術(shù)水平。
第三十九條 設置血液透析室的醫(yī)療機構(gòu)應當制定并落實對本機構(gòu)血液透析室工作人員的培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關的專業(yè)知識，落實相關管理制度和工作規(guī)范。
第四十條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強血液透析室醫(yī)務人員職業(yè)安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，定期進行健康檢查，必要時，對有關人員進行免疫接種，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。
第四十一條 血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施，并及時報告機構(gòu)內(nèi)的相關部門。
第六章 檢查評估
第四十二條 地方各級衛(wèi)生行政部門應當按照本規(guī)范的規(guī)定，對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室進行定期和不定期的檢查評估。
, 第四十三條 衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室不符合規(guī)定、存在醫(yī)療安全的，應當責令其進行整改，問題嚴重的，責令暫停血液透析室工作。
第四十四條 醫(yī)院應當對衛(wèi)生行政部門的檢查指導、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和質(zhì)量評估予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。
第四十五條 衛(wèi)生行政部門可以設置血液透析質(zhì)量控制中心或者其他有關組織，對轄區(qū)內(nèi)血液透析室的質(zhì)量和安全管理進行評估與檢查指導，促進血液透析室工作質(zhì)量的持續(xù)改進。
第七章 附 則
第四十六條 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。
