贛州市衛(wèi)生系列計(jì)生委有關(guān)進(jìn)一步推動(dòng)贛州市慢性非傳染性疾病綜合防治工作的公告

贛市衛(wèi)計(jì)疾控字〔2016〕40號(hào)

各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計(jì)生委，贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局，市疾控中心，委有關(guān)直屬單位，委機(jī)關(guān)有關(guān)科室：

近年來(lái)，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，通過(guò)各地的共同努力，我市慢性非傳染性疾�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱(chēng)慢性病)防治工作取得了一定的成效和經(jīng)驗(yàn)。為提高全市人民健康水平，現(xiàn)就進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防治工作，通知如下：

一、工作目標(biāo)

提高全民防治慢性病的知識(shí)水平和能力，建立有利于慢性病防治的社會(huì)環(huán)境，糾正不良生活行為，提高整體人群自我保健意識(shí)和健康水平，控制慢性病發(fā)病率和死亡率上升趨勢(shì)，改善生活質(zhì)量，結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求，落實(shí)部門(mén)職責(zé)，建立符合實(shí)際的慢性病社區(qū)綜合防治機(jī)制。

二、工作任務(wù)

（一)加強(qiáng)防治隊(duì)伍建設(shè)。建立重點(diǎn)慢性病綜合防治團(tuán)隊(duì)，加大培訓(xùn)力度，努力構(gòu)建分工合作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、信息互通的重點(diǎn)慢性病綜合防治網(wǎng)絡(luò)。

1.組建聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)。各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量的優(yōu)勢(shì)，指定縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定相應(yīng)科室和人員組建縣級(jí)診療團(tuán)隊(duì)，組織人員定期下基層進(jìn)行巡診指導(dǎo)、技術(shù)質(zhì)控，為基層醫(yī)護(hù)人員提供臨床進(jìn)修、培訓(xùn)和學(xué)術(shù)研討等服務(wù)，指導(dǎo)基層落實(shí)工作規(guī)范。

2.加強(qiáng)疾控機(jī)構(gòu)人員建設(shè)。各縣（市、區(qū))疾控機(jī)構(gòu)要積極創(chuàng)造條件，設(shè)立慢性病防制科，配備專(zhuān)業(yè)人員，實(shí)施質(zhì)量控制，對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展社區(qū)健康管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)并積極培養(yǎng)健康生活方式指導(dǎo)員。

3.充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)作用。要充分發(fā)揮公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生作用，不斷完善社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)建設(shè)，按需配備信息管理員和質(zhì)量控制員，確保工作規(guī)范開(kāi)展。

（二)健全防治工作機(jī)制。逐步形成市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)分工負(fù)責(zé)、分級(jí)管理、密切合作的慢性病社區(qū)綜合防治格局。

1.建立業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)機(jī)制。市衛(wèi)生計(jì)生委成立由相應(yīng)科室和相關(guān)單位人員組成的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，定期研究慢性病防治工作。各縣（市、區(qū))要成立由衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)牽頭，相關(guān)科室、疾控機(jī)構(gòu)及重點(diǎn)慢性病防治機(jī)構(gòu)人員組成的防治領(lǐng)導(dǎo)小組，安排工作人員，制定工作方案，定期召開(kāi)會(huì)議，分析研究解決慢性病防治工作推進(jìn)過(guò)程中存在的困難和問(wèn)題，督促慢性病防治工作的實(shí)施。

2.建立橫向協(xié)作機(jī)制。建立健全市級(jí)糖尿病、心腦血管病、精神疾病等慢性病專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)組，制定詳細(xì)培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展重點(diǎn)慢性病相關(guān)防治人員培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)也要進(jìn)一步建立健全專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)，組建相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)組，對(duì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生等防治人員開(kāi)展培訓(xùn)和指導(dǎo)。

3.完善縱向合作機(jī)制。疾控機(jī)構(gòu)要按要求開(kāi)展死因監(jiān)測(cè)、腫瘤登記、社區(qū)診斷、全民健康生活方式、健康促進(jìn)等業(yè)務(wù)指導(dǎo)。同時(shí)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與基層醫(yī)療單位建立健全雙向轉(zhuǎn)診、對(duì)口支援、指導(dǎo)培訓(xùn)等工作機(jī)制。

4.實(shí)施網(wǎng)格式管理。各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病防治管理的綜合協(xié)調(diào)；各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)慢性病的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)；各縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)慢性病日常診療登記和監(jiān)測(cè)報(bào)告，并做好基層慢性病預(yù)防控制服務(wù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)要把責(zé)任落實(shí)到村（居)委會(huì)，落實(shí)到人，實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道)專(zhuān)業(yè)防治人員包片，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生包村（居)委會(huì)的網(wǎng)格式管理，逐步建立起橫向到底、縱向到邊的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。

（三)加強(qiáng)慢性病監(jiān)測(cè)。提高慢性病監(jiān)測(cè)與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測(cè)點(diǎn)，規(guī)范開(kāi)展全人群死因監(jiān)測(cè)、惡性腫瘤登記和慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，著力構(gòu)建較為完善的慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，逐步減少重報(bào)和漏報(bào)現(xiàn)象。定期開(kāi)展慢性病發(fā)病病例報(bào)告質(zhì)量調(diào)查，提高慢性病報(bào)告質(zhì)量。

1.死因監(jiān)測(cè)：各單位加強(qiáng)死因登記業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定死亡卡報(bào)告管理制度、獎(jiǎng)懲制度和自查制度。轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡網(wǎng)絡(luò)報(bào)告覆蓋率100%，漏報(bào)率小于5%，報(bào)告及時(shí)性達(dá)95%以上。力爭(zhēng)本地報(bào)告死亡率達(dá)6‰以上。提高死因鏈填報(bào)質(zhì)量并定期進(jìn)行居民死因登記漏報(bào)調(diào)查，同時(shí)每年度開(kāi)展監(jiān)測(cè)綜合分析及報(bào)告。

2.腫瘤登記：制定腫瘤卡報(bào)告管理制度、報(bào)告獎(jiǎng)懲制度和自查制度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告覆蓋率100%，惡性腫瘤死亡發(fā)病比（MI Ratio)在0.6和0.8之間，病理診斷率（MV%)大于66%，僅有醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)比例（DCO%)低于15%，發(fā)病率與前一年比較浮動(dòng)在10%以內(nèi)。力爭(zhēng)腫瘤報(bào)告發(fā)病率在160/10萬(wàn)以上，報(bào)告死亡率在100/10萬(wàn)以上。每年度開(kāi)展惡性腫瘤發(fā)病死亡和生存的分析。

3、慢性病相關(guān)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)：結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，積極開(kāi)展慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、心血管病高危人群篩查、上消化道癌等慢性病項(xiàng)目監(jiān)測(cè)。

（四)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)。健康教育和健康促進(jìn)是慢性病防治的重要策略，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及疾控中心要充分利用大眾傳媒結(jié)合“全民健康生活方式日”、“全國(guó)愛(ài)牙日”“全國(guó)高血壓日”、“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”等各類(lèi)宣傳日開(kāi)展多方位、多層次、多形式的宣傳活動(dòng)，普及慢性病防治知識(shí)，提高慢性病防控核心信息人群知曉率，同時(shí)要把我市對(duì)重點(diǎn)慢性病患者的惠民政策宣傳到家喻戶曉。

（五)全面開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)工作。全民健康生活方式行動(dòng)達(dá)到縣（市、區(qū))100%覆蓋，在第二階段（2016-2025)仍以“和諧我生活，健康中國(guó)人“為主題，積極倡導(dǎo)健康生活方式理念，使全民健康素養(yǎng)不斷提升、健康技能不斷普及、健康行動(dòng)不斷推廣。各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)應(yīng)牽頭成立全民健康生活方式行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，每年至少開(kāi)展4次相關(guān)宣傳活動(dòng)或講座、創(chuàng)建3個(gè)健康支持性環(huán)境、推廣一項(xiàng)適宜技術(shù)或工具、培養(yǎng)200名健康指導(dǎo)員。

（六)高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。通過(guò)健康體檢、機(jī)會(huì)性篩查和重點(diǎn)人群篩查等途徑提高高血壓和糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率，通過(guò)線索調(diào)查、患者報(bào)告和精神專(zhuān)科診斷等方式提高重性精神疾病發(fā)現(xiàn)率。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測(cè)血壓率達(dá)到90%及以上。鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用“3+X”團(tuán)隊(duì)開(kāi)展覆蓋每個(gè)行政村的高血壓、糖尿病高危人群和患者篩查。由鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織團(tuán)隊(duì)對(duì)發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病高危人群進(jìn)行登記和干預(yù)隨訪，高血壓高危人群每半年測(cè)一次血壓，糖尿病高危人群每年測(cè)一次血糖。在鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)。每個(gè)社區(qū)建立健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)，為居民提供體格測(cè)量簡(jiǎn)易設(shè)備。開(kāi)展婦女“兩癌”普查工作。積極開(kāi)展兒童口腔項(xiàng)目，各單位按要求開(kāi)展小學(xué)兒童齲齒充填和適應(yīng)癥兒童窩溝封閉工作。

（七)探索慢性病患者自我管理模式。各地要不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)慢性病患者進(jìn)行管理，同時(shí)積極探索慢性病患者自我管理模式，例如可以通過(guò)成立慢性病患者俱樂(lè)部等形式，幫助患者樹(shù)立對(duì)健康負(fù)責(zé)的信念，學(xué)習(xí)和掌握自我管理能力。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)培訓(xùn)、專(zhuān)家咨詢、講座、熱線電話、醫(yī)生隨訪等途徑，為患者自我管理提供連續(xù)性支持，從而努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。同時(shí)完成電子健康檔案網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，做好簽約服務(wù)、老年人體檢、慢性病患者隨訪記錄的錄入工作，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者的動(dòng)態(tài)管理。

（八)開(kāi)展慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建，推進(jìn)整體發(fā)展。要結(jié)合衛(wèi)生創(chuàng)建工作，積極創(chuàng)造條件，開(kāi)展國(guó)家級(jí)和省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道)要積極開(kāi)展健康支持性環(huán)境創(chuàng)建。各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要結(jié)合本地特色，向本級(jí)政府匯報(bào)，通過(guò)政府主導(dǎo)、向其他地區(qū)學(xué)習(xí)、全社會(huì)共同參與，實(shí)現(xiàn)多部門(mén)、多環(huán)節(jié)、多層次共同創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)。各地通過(guò)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建，推動(dòng)全市慢性病防治水平的提高。2016年鞏固章貢區(qū)省級(jí)慢性病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作成果，力爭(zhēng)創(chuàng)建國(guó)家級(jí)示范區(qū)； 同時(shí)南康區(qū)、瑞金市兩地積極申報(bào)省級(jí)慢病綜合防控示范區(qū)；龍南縣、贛縣、信豐縣、于都縣、崇義縣做好省級(jí)慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建的籌備工作。

三、保障措施

（一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)慢性病防治。慢性病具有流行廣、病程長(zhǎng)、費(fèi)用高和健康損害大、社會(huì)危害重等特點(diǎn)，各地要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)慢性病防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將慢性病防治工作作為今后衛(wèi)生工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，做到主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，認(rèn)真研究推進(jìn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的政策和措施，切實(shí)解決防治工作中出現(xiàn)的問(wèn)題和困難，努力形成防治工作合力，務(wù)求抓出實(shí)效。

（二)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高服務(wù)能力。建設(shè)一支適應(yīng)慢性病防治工作需要的人才隊(duì)伍是做好當(dāng)前及今后一段時(shí)期慢性病防治工作的迫切要求。要加強(qiáng)基層慢性病防治實(shí)用型人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員服務(wù)能力，特別注重培養(yǎng)既掌握臨床醫(yī)學(xué)技能又熟悉公共衛(wèi)生知識(shí)的人才。加強(qiáng)對(duì)康復(fù)治療人員的培養(yǎng)力度，提高慢性病患者的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)水平，降低慢性病致殘率和殘疾程度。各縣（市、區(qū))要把基層慢性病防治培訓(xùn)工作作為慢性病防治工作的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，切實(shí)提高基層醫(yī)務(wù)人員的防控工作能力和水平。

（三)加強(qiáng)督查考核，推動(dòng)工作落實(shí)。進(jìn)一步建立健全督查考核機(jī)制，市衛(wèi)生計(jì)生委適時(shí)組織力量，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)慢性病防治工作的督促檢查，完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中重點(diǎn)慢性病防治部分的考核方式、方法，將慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作列入我市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核的加分項(xiàng)目。各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計(jì)生委要把重點(diǎn)慢性病防控工作，如死因監(jiān)測(cè)、腫瘤登記、全民健康生活方式行動(dòng)、慢性病患者管理等作為對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度考核工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要把慢性病防控工作納入對(duì)醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核內(nèi)容，與績(jī)效工資掛鉤，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。

附件：贛州市慢性病綜合防治工作責(zé)任分工表

2016年9月26日

（此件主動(dòng)公開(kāi))

附件：

贛州市衛(wèi)生計(jì)生委慢性病綜合防治工作責(zé)任分工表