大連醫(yī)科大學(xué)2014年博士學(xué)位研究生體格檢查表
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姓 名 |
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性 別 |
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出生 |
年 月 日 |
婚否 |
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照
片 | |||||||||||||||
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文化程度 |
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民 族 |
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職 業(yè) |
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籍 貫 |
省 市（縣) |
現(xiàn) 通 訊 |
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本科學(xué)校 |
醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.payment-defi.com |
醫(yī)院騎縫章 | |||||||||||||||||||||
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既往病史 |
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（以上由考生本人如實(shí)填寫) | |||||||||||||||||||||||
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五 官 科 |
眼 |
裸 眼 |
右 |
矯 正 |
右 矯正度數(shù)： |
醫(yī)師意見 2、耳 鼻
3、口腔科 | |||||||||||||||||
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左 |
視 力 |
左 矯正度數(shù)： | |||||||||||||||||||||
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其 他 |
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辨色力 |
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耳 |
聽 力 |
右 公尺 |
耳 疾 |
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左 公尺 | |||||||||||||||||||||||
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鼻 |
嗅 覺 |
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鼻及鼻 |
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顏面部 |
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咽 喉 |
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口 腔 |
唇 顎 |
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門 齒 |
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其 他 |
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外 科 |
身 長(zhǎng) |
公分 |
體 重 |
公斤 |
皮 膚 |
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醫(yī)師意見
簽 字 | ||||||||||||||||
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淋 巴 |
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甲狀腺 |
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脊 柱 |
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四 肢 |
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關(guān) 節(jié) |
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平跖足 |
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其 他 |
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