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傷寒雜病:從甘草干姜湯、干姜附子湯談張仲景制方用藥的一些特點

廣州中醫(yī)學院  張志民  李銳
  
      張仲景所著《傷寒論》立六個病名、112個方證,以六病為綱,以112個方證為目,作為診治疾病的述語,執(zhí)簡馭繁。通過辨證,由證立方,反過來,又以方名證。當疾病被確診為某一方證時,其治法和處方亦隨即得之,并寓于該一方證之內。對這些特點,筆者已在另文中論述(載《浙江中醫(yī)雜志》1:21,1980)。茲僅以甘草湯、干姜附子湯為例,來討論仲景制方用藥的一些特點。
  
      仲景方用藥精選,精選之程度,甚至到每方僅用一至二味藥,如甘草湯咽痛僅用生甘草一味,上述兩方則各用兩味,此二方相合即是四逆湯。當更動一味主藥時,其方名異,其治效亦異。立方以證為主,方與藥兩者緊跟著證之變化而改動,而其配伍作用及藥量之大小亦變,諸此均有研究價值。

      甘草干姜湯

      甘草干姜湯源出《傷寒論》(29條)和《金匱要略》肺痿肺咳嗽上氣病篇,由炙甘草、干姜兩藥組成!秱摗窋⒈痉街髦危夯颊呦扔小懊}浮,自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒”等傷陽證和“腳攣急”的傷陰證,醫(yī)者誤有桂枝湯解其表之后,患者出現(xiàn)“厥、咽中干、煩燥吐逆”等陽虛證又兼有“腳攣急”的傷陰證!督饏T在略》敘本方主治“肺中冷、必眩、多涎唾”等上焦肺虛寒證以及因上虛不能制約下焦而引起的“不渴、必遺尿、小便數(shù)”等下焦陽虛證。
  
      從上述各項進行綜合、分析,可知甘草干姜湯證之病機為中焦陽虛、脾弱肺寒。脾陽虛則咽中干,肺寒則眩而口多涎,浮陽上越則見煩躁吐逆。上虛不能制下則遺尿、小便數(shù)。上述各癥中,厥冷、遺尿、小便數(shù)、不渴,其本質是真寒;而咽中干、煩燥、吐逆是為假熱的表現(xiàn)。當單讀《傷寒論》一書時,或不易理解“咽中干、煩燥吐逆”是假熱證,當再讀到《金匱要略》“其有不渴,必遺尿”句時,證屬假熱便躍然紙上。故兩書宜合起來讀。兩書對本方證的論述是相輔相成的。
  
      甘草干姜湯為理中湯之半,乃辛甘化陽之溫補劑,是太陰病方。用辛溫之干姜溫脾陽,甘草和中。甘草之劑量大于干姜一倍,旨在既扶脾陽而不傷已受劫之營陰(患者原有“腳攣急”癥,是陰不足之故)。
  
      甘草干姜湯證據(jù)屬陰證、里證、虛證、寒證。具體證候是惡寒無熱,手足厥冷,咽中干而不渴,煩躁吐逆,小便次多,甚則遺尿,肺宣咳嗽,痰稀多白沫,舌潤苔淡白,脈沉遲。
  
      本方藥僅兩味,如能明其病機極方義,則應用范圍頗廣。例如本方可治脾虛肺寒之咳嗽。其特征是咳少而痰稀多白沫、似唾液,短氣,手足冷,小便自利而數(shù)。仲景方治咳嗽之用藥,有其獨特之經(jīng)驗,其中之一,如治肺寒之咳嗽用干姜加味。干姜溫燥辛散,既能溫肺散寒,又能燥化痰飲。臨床運用要分析病機與辨析證候并重。脾虛肺寒(不是實寒,也不是虛熱),痰稀多白沫是證候特點之一。仲景治咳嗽實證不用干姜的,有桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯、射干麻黃湯等。治肺熱而咳當然更不用干姜,如麻杏甘石湯。仲景治咳方用干姜加味者(配甘草,或配五味子細辛等),如小青龍湯;小柴胡湯方加減中咳者去人參、大棗、生姜,加五味子、干姜(此兩方證屬實證,故另有加減);真武湯加減法中見咳者,加五味子、干姜、細辛;苓甘五味姜辛湯;桂苓五沬甘草去桂加干姜細辛半夏湯;苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯等。
  
      甘草干姜湯可治脾陽虛不能統(tǒng)血之衄血、吐血、下血等出血證。唐容川說:“吐血之證屬實證者十居六七……屬虛屬寒者在吐血家十中一二……寒證者,陽不攝陰,陰血因而走溢,其證必見手足清冷,便溏遺弱,脈細微遲澀,面色慘白,唇淡口和或內寒外熱,必實見有虛寒假熱之真情,甘草干姜湯主之”(《血證論》卷地•吐血)。這是經(jīng)驗之談。此方又可治胃陽虛寒的胃脘痛及肺脾兩虛不能制水之遺尿、勞淋;用治老年人平日小便頻數(shù),苦于時事涎、短氣、眩暈、難以起步者,亦常能獲效。此外,由“咽中干”一癥類推,又可治陰寒證之咽痛,以具有虛寒性全身癥狀,咽喉部淡紅不腫者為指證。

      干姜附子湯
  
      干姜附子湯由干姜、附子兩藥組成,主治發(fā)汗、下之后,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴(無少陽,陽明證),無表證,脈沉微,身無大熱者(《傷寒論》61條)。此方為少陰陽微、虛陽外擾,晝日煩燥較甚,不得安眠,入夜則較安,病情較急者設。此方證之所以不用四逆湯,而用生附子、干姜濃煎一次頓服,因病情較急,故去甘草甘緩守中,俾回陽救急之藥力單直入,藥性較四逆湯更峻。對照治少陰下利、厥逆無脈之危癥用白通湯及白通加豬膽汁湯,亦均不用炙甘草,則可得到印證。
  
      附子、干姜皆是辛熱藥,同有回陽溫寒作用。生附子回陽救逆,溫腎助陽,祛寒止痛,歸心、腎、脾經(jīng)。干姜回陽、溫中、溫肺化痰,歸心、肺、脾、胃經(jīng)。兩藥相比較則生附子以溫腎寒、壯腎陽為主,干姜則歸肺脾二經(jīng)以溫中為主。

      干姜附子湯證屬陰證、里證、虛證、寒證。凡有少陰病見證,其煩燥一癥晝夜甚夜安較為特殊者,適用本方。

       干姜附子湯、甘草干姜湯皆是四逆湯減味方。干姜附子湯用附子、干姜兩藥,其中附子是主藥,干姜為輔,以溫腎陽為主,是少陰病方。甘草干姜湯用干姜、甘草兩藥,為理中湯之半,其中干姜是主藥,甘草為輔,以溫脾胃為主,是太陰病方。

       探仲景用附子、干姜、炙甘草的用法

       附子:仲景用附子,分生用、炮用兩種用法。生用多用于回陽救逆溫寒。其大劑量為“大者一枚”,如通脈四逆湯及通脈四逆加豬膽汁湯;一般劑量為“一枚”,如干姜附子湯、四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、四逆人參湯、茯苓四逆湯等方,視病情之危險程度而定。炮用多用于陽虛及風寒濕痹。大劑量為三枚,一般為一枚。治陽虛宜輕用,治風寒濕痹。大劑量為三枚,一般為一枚。治陽虛宜輕用,治風寒濕痹、鎮(zhèn)痛宜重用。如桂枝加附子湯治發(fā)汗后陽虛、漏汗不止,真武湯治陽虛來夾水,芍藥甘草附子湯治風濕相搏,骨節(jié)煩痛,用炮附子二枚。桂枝附子湯治風濕相搏,身體痛煩,用炮附子三枚。

      除麻黃附子甘草湯、附子瀉心湯等少數(shù)方外,仲景用附子,多與干姜、生姜相配伍。筆者體會:附子與生姜或干姜同用,有減少其毒性的作用。生姜散而不守,凡宜溫經(jīng)、散寒、發(fā)汗、行水之劑,宜生姜伍炮附子,如桂枝附子湯治風寒濕痹,真武湯治陽虛夾水之癥。干姜守而不走,無泄邪、發(fā)汗、行水作用,故治亡陽者,多用于干姜伍生附子。

      干姜:仲景用干姜與生附子相配伍之方有干姜附子湯、四逆湯類等方。干姜與炙甘草相伍之方,除上述之甘草干姜湯外,還有治中陽不足,脾失健運,癥見腹痛、便溏、嘔吐等的太陰病主方理中湯。又如《金匱要略》甘姜苓術湯、為甘草、干姜加茯苓、白術,旨在暖脾燥濕祛寒水,治腎著病腰以下冷痛,如坐水中,腰如纏帶重物。另外,干姜與苦寒之芩、連相配伍,如黃連湯之干姜、黃連并用,再加桂枝、參草、棗,治胸中熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者。如半夏、生姜、甘草瀉心湯三方,既用干姜,亦用生姜,復用苦寒之芩、連,辛開苦降并用,治干噫食臭、心下痞硬、腹中雷鳴、下利者。此類證候,皆宜健胃、導熱、開結、安中,寒熱補瀉并用。

      炙甘草:仲景用炙甘草之方甚多,約言之:與桂枝相伍,通利血脈,平?jīng)_制悸,如桂枝甘草湯治發(fā)汗后,心下悸、欲得按者;炙甘草湯治心動悸、脈結代者。與芍藥相伍,舒攣緩急,如芍藥甘草湯。與其他峻劑相伍,緩和峻藥之性,如在調胃承氣湯中緩和瀉下之力;在麻黃湯、麻黃附子甘草湯中,緩和麻黃發(fā)汗之力。與參、姜、棗相伍,有和胃健脾生津作用。

      諸此說明,探討《傷寒論》《金匱要略》兩書所論述的證、方、藥三者之間及方中藥物配伍、藥量大小與療效之關系,積極開展中醫(yī)臨床藥理、藥化的研究,對闡明并豐富中醫(yī)藥的內容,推動中醫(yī)藥理研究均有重大意義。
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