我們上次課主要講了少陰寒化證的陽(yáng)衰陰盛證、陰盛格陽(yáng)證。現(xiàn)在看原文中的陰盛戴陽(yáng)證，講義314條和315條，314條說(shuō)，“少陰病，下利，白通湯主之”；315條：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯”。如果光看原文所描述的臨床證狀，我們很難判斷這是個(gè)陰盛戴陽(yáng)證，充其量我們把它看成是少陰的陽(yáng)衰陰盛證，有下利清谷，又有脈微，但是仲景用了白通湯，我們?cè)谘芯窟@兩條的時(shí)候，我們就采取了以方測(cè)證，以藥測(cè)證的方法，來(lái)尋找它的病機(jī)的所在。
白通湯的藥物組成是以蔥白為主藥，蔥白四莖，干姜一兩，附子一枚。蔥白，張仲景在什么情況下用呢？我們上次課說(shuō)，是在“其人面色赤”的時(shí)候用，仲景在通脈四逆湯的加減中提到“面色赤者加蔥九莖”，由此提示仲景用蔥白主要是治療陰盛戴陽(yáng)證的。既然白通湯這張方子是以蔥白放在第一位，由此我們知道，白通湯應(yīng)當(dāng)是治療陰盛戴陽(yáng)的。所以314條和315條，它的主證除了下利和脈微之外，還應(yīng)當(dāng)有其人面色赤。蔥白有通陽(yáng)的作用，用在陰盛戴陽(yáng)證中，它在干姜、附子為主，溫陽(yáng)驅(qū)寒、破陰回陽(yáng)的基礎(chǔ)上，它有交通上下的效果，所以來(lái)治療陰盛戴陽(yáng)證。
現(xiàn)在看315條后半段，用上白通湯以后，出現(xiàn)了“利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之，服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生”。陰盛戴陽(yáng)證，用白通湯，是正治之法，用方是正確的。如果有個(gè)別病人吃了藥以后，癥狀反而加重，由原來(lái)的下利出現(xiàn)了利不止，由原來(lái)的脈微，出現(xiàn)了厥逆無(wú)脈，這是病重藥輕，激惹了邪氣的勢(shì)力，這個(gè)激惹的現(xiàn)像我們?cè)谇懊嬖岬竭^(guò)，也就后世醫(yī)家所說(shuō)的“格拒”現(xiàn)像。一個(gè)大熱癥，你用了大涼藥，人體就會(huì)拒而不受，一個(gè)大寒癥，用了大熱藥，人體也會(huì)拒而不受，這就是格拒。通常情況下，我們?yōu)榱朔乐埂案窬堋痹趺崔k呢？熱藥涼服，冷藥熱服。這是防止格拒的方法之一，當(dāng)然也可以加反佐的藥。這里的“利不止，厥逆無(wú)脈”，是正邪相爭(zhēng)，邪氣占優(yōu)勢(shì)的一種表現(xiàn)，這里的“干嘔，煩”，是正氣抗邪的一種特征。出現(xiàn)了“格拒”現(xiàn)像，在這里，在白通湯這張方子里，加了豬膽汁和人尿，這就叫白通加豬膽汁湯。
我們打開(kāi)講義168頁(yè)，看白通加豬膽汁湯方藥組成：蔥白四莖，干姜一兩，附子一枚（生，去皮，破八片)這正是白通湯，人尿五合，這里所說(shuō)的人尿，后世醫(yī)家用童便，用吃母奶的男孩的尿，把它叫做童便。童便有什么作用？在這里，人尿是咸寒的，豬膽汁是苦寒的，在大熱藥中，加上兩個(gè)偏寒的藥，這就是起到一個(gè)反佐的效果�！�引陽(yáng)藥入陰，從其性而治之”。本來(lái)是一個(gè)陰寒的證候，你用了大的熱藥來(lái)治療，這個(gè)陰寒的邪氣它不接受這個(gè)藥，所以和藥力、和正氣相爭(zhēng)，就使癥狀加重了，現(xiàn)在你在熱藥中，加了兩個(gè)寒涼的藥，陰寒邪氣它識(shí)別不出來(lái)，它說(shuō)，哦，原來(lái)和我的性質(zhì)是一樣的，沒(méi)想到用兩個(gè)偏寒的藥，把這些熱藥帶入陰寒的陣地之中以后，陰寒邪氣一看，唉喲！上當(dāng)了，我以為是我的同伴，原來(lái)它帶進(jìn)來(lái)的是我和作用相反的熱藥，這就叫“引陽(yáng)藥入陰”。實(shí)際上是一種間諜戰(zhàn)，或者說(shuō)化妝戰(zhàn)術(shù)�！耙�(yáng)藥入陰，從其性而治之”。這是用人尿和豬膽汁的一個(gè)作用。
第二個(gè)作用，人尿和豬膽汁都是血肉有情之品，這個(gè)證候下利到這種程度，真陽(yáng)衰微，真陰也耗傷，亡陰失水、電解質(zhì)紊亂的癥狀，必然是存在的，漢代沒(méi)有輸液的方法，沒(méi)有糾正電解質(zhì)紊亂的方法，所以給他喝點(diǎn)人尿、喝點(diǎn)豬膽汁。劉渡舟老師說(shuō)過(guò)一句話，人尿是天然的生理鹽水。我第一次聽(tīng)他說(shuō)的時(shí)候，當(dāng)時(shí)就想笑出聲來(lái)，忍住了，當(dāng)著老師不敢笑。就這句話，我想起來(lái)就笑，笑了三天�？墒俏医裉煜肫饋�(lái)，老師說(shuō)的不算錯(cuò)��！那個(gè)時(shí)候我覺(jué)得尿是代謝產(chǎn)物，和輸液的生理鹽水，相差何止十萬(wàn)八千里�，F(xiàn)在想一想，可不是，那個(gè)時(shí)候沒(méi)有生理鹽水來(lái)輸液，補(bǔ)液喝點(diǎn)尿也不錯(cuò)呀。在偏僻的農(nóng)村，產(chǎn)婦大失血，怎么治？輸血沒(méi)有條件，輸液沒(méi)有設(shè)備。偏僻農(nóng)村的接生婆，趕快讓周?chē)泥従觽�，都去找小男孩的尿，接�?lái)給產(chǎn)婦灌上兩碗，抗失血性休克，補(bǔ)充血容量，有立竿見(jiàn)影的效果。過(guò)去，有的人到大森林里打獵，那個(gè)時(shí)候，許多動(dòng)物不被保護(hù)。碰上狗熊，他就想打，一槍沒(méi)打著，那狗熊生氣了，跑過(guò)來(lái)照著你的胸脯拍了一下子，好，肺臟拍碎了，失血性休克，狗熊跑了。得，我把他打倒了我就走了，這狗熊很仁義，不一定致你于死地。同伴怎么救他？離山下還有這么遠(yuǎn)，趕緊撒一泡尿給他灌�；钛⒒�、止痛、抗休克。這些老藥農(nóng)，老獵人，都給我說(shuō)過(guò)這種話。上深山采藥，采那個(gè)我最不喜歡用的五靈脂，上大懸崖上，五靈脂采著了，一高興，一不小心就匡當(dāng)摔下來(lái)了，內(nèi)出血，失血性休克，同伴怎么治？給他撒尿，灌上一大壺尿，精神恢復(fù)了，趕快運(yùn)到山下進(jìn)行搶救。所以救急用人尿，今天說(shuō)起好像是一種笑話，用人的代謝產(chǎn)物去治病，可是童便在過(guò)去用得很多，又叫回龍酒，多好聽(tīng)的名字。
豬膽汁，血肉有情之品，豬膽囊中的膽汁，它含有豐富的電解質(zhì)，糾正這種下利，水電失調(diào)，在客觀上應(yīng)當(dāng)是有效的。所以我們說(shuō)這兩個(gè)藥，以有情補(bǔ)有情，在客觀上起到了育陰增液，滋陰以和陽(yáng)的作用。
這件事情我沒(méi)有核實(shí)，據(jù)說(shuō)在50年前，上海有一起吃河豚魚(yú)集體中毒的事件，病人大概涉及到幾十個(gè)，河豚魚(yú)中毒，死亡率是很高的，當(dāng)時(shí)組織了上海市的各家醫(yī)院進(jìn)行搶救，也請(qǐng)了中醫(yī)做會(huì)診。上海中醫(yī)藥大學(xué)第一任校長(zhǎng)程門(mén)雪到場(chǎng)參加治療。有一部分病人，是真陽(yáng)衰微，他用的通脈四逆湯，加人尿、加豬膽汁。上海這么個(gè)大城市，藥房不可能準(zhǔn)備有豬膽汁，醫(yī)院就讓家屬去找。有的家屬找到了新鮮的豬膽汁，有的家屬?zèng)]有找到。后來(lái)這批病人是死了一批，活了一批，在病例總結(jié)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，死的和活的之間，唯一在用藥上有差異的，就是用了豬膽汁的全活了，沒(méi)有用豬膽汁的全死了。
從這組病例，我這是聽(tīng)劉老師講的。我想查這個(gè)報(bào)導(dǎo)，沒(méi)有查著。如果這個(gè)情況屬實(shí)，豬膽汁搶救危重病人，除了我們按照上述兩個(gè)途徑，來(lái)解釋的原因之外，一個(gè)是反佐，引陽(yáng)入陰，一個(gè)是滋陰以和陽(yáng)，育陰滋液。除了上述解釋的這兩個(gè)作用之外，可能對(duì)搶救危重病人，還有另外的，我們未知的機(jī)理在內(nèi)，所以我們不要小看它，這是白通加豬膽汁湯。它有破陰回陽(yáng)，交通上下，咸苦反佐的作用。
吃了白通加豬膽汁湯以后，會(huì)是什么樣的反應(yīng)呢？我們?cè)倏?15條“服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生”。吃了湯藥以后注意觀察他的脈像，如果發(fā)現(xiàn)他的脈突然跳了那么兩下，這不是好事，原來(lái)是摸不到脈，不是“利止，脈不出”嗎？“厥逆無(wú)脈”嗎？吃完白通加豬膽汁湯以后，脈突然出來(lái)了，你千萬(wàn)別高興。這常常是人體殘存的能量發(fā)露無(wú)遺、回光返照的現(xiàn)像，所以“暴出者死”，這必然要死亡的。“微續(xù)者生”，慢慢的脈出來(lái)了，這是真陽(yáng)恢復(fù)的表現(xiàn)，那他的生命就可以得到挽救。我做住院醫(yī)生的時(shí)候，病房住有一個(gè)老太太，年齡很高，她得的肺炎伴有感染中毒性休克，我們一邊用抗菌素，一邊用西藥的升血壓藥，也用了中藥的參附湯，人參四逆湯這類(lèi)的方子，或者說(shuō)用參附注射液來(lái)靜脈點(diǎn)滴，血壓就是回不來(lái)，已經(jīng)處于一個(gè)脈就根本摸不著，四末濕冷，末梢青紫，一個(gè)彌漫性血管內(nèi)凝血的這種表現(xiàn)。
星期五上午醫(yī)院大查房，我們的大主任、老主任廖老師，帶著我們幾個(gè)年輕醫(yī)生查到這的時(shí)候，我說(shuō)：“廖主任，我看過(guò)一個(gè)報(bào)導(dǎo)，對(duì)于頑固性的休克，可用針刺內(nèi)關(guān)的方法，利于升高血壓”。廖主任說(shuō)，來(lái)、來(lái)，你拿一根針來(lái)扎內(nèi)關(guān)，那邊一個(gè)年輕大夫來(lái)扎內(nèi)關(guān)，我們倆同時(shí)就把針扎上了，扎上沒(méi)有一分鐘， 我就摸到脈了，然后我說(shuō)，廖主任，快摸，有脈了。廖主任一摸，摸了兩下，就拿膀子扛我，我說(shuō)這要干嘛?廖主任從來(lái)沒(méi)有拿膀子扛過(guò)我，我看他眼睛示意要我看病人，我一看病人呼吸停了，我再一摸脈，沒(méi)有了，這個(gè)病人本來(lái)是要死的，可是就我們這么一刺激，把她唯一殘存的能量，發(fā)露無(wú)遺，本來(lái)一直沒(méi)有脈，“脈暴出者死”，這個(gè)真是這樣，一個(gè)病人臨終的時(shí)候，把唯一的殘存的能量爆發(fā)出來(lái)，這就是我們所說(shuō)的回光返照。
好了，少陰寒化證的陽(yáng)衰陰盛證、陰盛格陽(yáng)證、陰盛戴陽(yáng)證，就都談完了，這三個(gè)證候，基本癥狀是一致的，畏寒踡臥，四肢厥冷，冷汗自出，四肢痛，下利清谷，自利而渴，小便清長(zhǎng)或小便不利，脈微細(xì)，但欲寐，脈沉，或者脈沉伏不出，基本證候是一致的，兼有身熱反不惡寒的，是陰盛格陽(yáng)，兼有其人面色赤的是陰盛戴陽(yáng)，在治療上分別用四逆湯，通脈四逆湯和白通湯。
下面講少陰寒化證的第四個(gè)證候，就是陽(yáng)虛水泛證。陽(yáng)虛水泛證也就是真武湯的適應(yīng)證。對(duì)于真武湯的適應(yīng)癥，我們?cè)凇疤?yáng)病篇”學(xué)太陽(yáng)辨證的腎陽(yáng)虛證候，曾經(jīng)遇到過(guò)，那就是第82條，原文：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”。
看原文第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉直重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。
我們把這兩條結(jié)合起來(lái)看，陽(yáng)虛水泛證的成因有兩個(gè)：(1) 太陽(yáng)病治不得法，使腎陽(yáng)損傷，陽(yáng)虛不能制水，這是它的成因之一。(2) 來(lái)自于少陰，使素體少陰陽(yáng)虛陰盛，外邪從陰化寒，腎陽(yáng)更加虛衰，結(jié)果導(dǎo)致不能制水。因此，不管這個(gè)病是來(lái)自病不得法，還是來(lái)自少陰受邪，殊途同歸，最終造成的基本的病理變化，是陽(yáng)虛水泛。水邪是變動(dòng)不居的，所以古人比喻也很形像，你把一碗水潑在地下，哪點(diǎn)低它就往哪邊流，所以，水邪是變動(dòng)不居的，它并不固定在一個(gè)位置，所以它常常隨著三焦氣機(jī)的升降出入而隨處為患，因此真武湯適應(yīng)證中，它所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)就比較多，我們把這些臨床表現(xiàn)綜合起來(lái)看，第82條和316條。這兩條原文所描述的真武湯適應(yīng)證，把它綜合起來(lái)來(lái)：
這樣歸納兩條，我們把真武湯的主要適應(yīng)證，歸納為腫、悸、咳、吐、利、眩、動(dòng)，尿不利。這就記住了吧。你看它涉及到了多個(gè)系統(tǒng)的病變。
四肢沉重疼痛，我們?cè)谶@把它叫做水腫。臨床所見(jiàn)到的心源性水腫，腎源性水腫、肝病的消損等等，還有不明原因的水腫。如果你對(duì)一個(gè)水腫的病人，辨證屬于腎陽(yáng)虛、水邪泛濫的，那就可以用真武湯來(lái)治療，真武湯治療水腫。心下悸，這是以心臟的癥狀為主的證候，各類(lèi)心臟病、有心慌心跳。特別是各類(lèi)心臟病有心功能不全的，我們習(xí)慣用非常簡(jiǎn)單的方法，用西藥、洋地黃這類(lèi)的藥物來(lái)治療，這是可以的。但有很輕的病人，適當(dāng)?shù)挠靡稽c(diǎn)真武湯，也是很好的。
上次在講太陽(yáng)病篇的時(shí)候還提到，對(duì)心功能不全的病人，用洋地黃這類(lèi)藥的時(shí)候，當(dāng)他的心臟、他的心肌儲(chǔ)備能力很差的時(shí)候，你用洋地黃稍稍過(guò)一點(diǎn)頭，就會(huì)出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)，稍稍有點(diǎn)不足，心功能就糾正不好，治療量和中毒量之間的距離太近，這個(gè)時(shí)候用藥非常難。如果是陽(yáng)虛水泛，你配合上真武湯，結(jié)果就發(fā)現(xiàn)，洋地黃的用量，稍稍不夠一點(diǎn)也沒(méi)有關(guān)系，稍稍過(guò)頭一點(diǎn)也不會(huì)中毒，有明顯的提高心肌儲(chǔ)備力的這種作用，這是治療心臟病。
治療呼吸系統(tǒng)病，咳嗽，痰多。治療呼吸系統(tǒng)病，同樣可以用真武湯，適當(dāng)?shù)募訙p，治療消化系統(tǒng)病，你看用真武湯來(lái)治療各類(lèi)慢性胃腸炎，辨證屬于陽(yáng)虛而水邪浸漬胃腸的。我以前曾經(jīng)舉到過(guò)，治療美尼爾氏綜合癥，你辨證屬于陽(yáng)虛水泛的。小便不利或者夜尿頻，夜尿頻難道也能用真武湯嗎？這要看具體情況，如果真是腎陽(yáng)虛，其實(shí)也可以用真武湯來(lái)治療，但是不要晚上吃藥，不過(guò)對(duì)于夜尿頻繁，陽(yáng)不攝陰的這種證候，我還是主張用《金匱》腎氣丸來(lái)治療，只是早晨吃藥、中午吃藥，晚上不要吃藥�？梢�(jiàn)真武湯在臨床上，我們抓一個(gè)主證，再配合上抓病機(jī)，就可以用于治療多個(gè)系統(tǒng)的病證，還可以治療婦科的陽(yáng)虛水泛、寒濕下注的白帶量多，婦科病也可以用。這叫什么思路？這叫抓主證，兼辨病機(jī)，活用經(jīng)方。少陰寒化證的第四個(gè)證候，陽(yáng)虛水泛證，我們就談完了。我們?cè)谡勱?yáng)虛水泛證的時(shí)候，又結(jié)合了太陽(yáng)病篇所談到的真武湯證。
第五個(gè)，陽(yáng)虛身痛證。陽(yáng)虛身痛證，就是附子湯證。它看涉及到的原文，看講義的170頁(yè)和171頁(yè)，305條和304條，“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之” 少陰病，得之一二日，口中和其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之”。
這兩條原文，提到的癥狀主證有兩個(gè)痛，有兩個(gè)寒。這兩個(gè)痛，一個(gè)是身體痛，一是骨節(jié)痛，這兩個(gè)寒，一個(gè)是手足寒，一個(gè)是背惡寒。這兩個(gè)痛，病機(jī)是什么？是腎陽(yáng)虛衰，肌膚失溫，寒濕凝滯于肌膚骨節(jié)，導(dǎo)致了身體痛，骨節(jié)痛。手足寒和背惡寒，這是腎陽(yáng)虛衰，四末失溫，督陽(yáng)不充(督脈中的陽(yáng)氣不能充盈)，所以就表現(xiàn)了背惡寒。手足和后背是反映陽(yáng)氣盛衰，最敏感的兩個(gè)部位。所以說(shuō)“四肢為諸陽(yáng)之本”，“背為陽(yáng)之府”，中醫(yī)早就有這樣的話。
我在大學(xué)時(shí)候上六年，畢業(yè)實(shí)習(xí)的時(shí)候，有一段時(shí)間在河北省的一個(gè)縣醫(yī)院。那個(gè)縣醫(yī)院，給我留下了很深刻的印像，病種特別特別的多。像上次我談到的激惹現(xiàn)像，蛔蟲(chóng)團(tuán)性腸梗阻，膽道蛔蟲(chóng)癥做手術(shù)，都是在那個(gè)醫(yī)院遇到的，在城里就很少遇到這個(gè)情況。有一個(gè)月的時(shí)間，我在婦科實(shí)習(xí)，實(shí)際上是產(chǎn)科，那個(gè)婦產(chǎn)科門(mén)診是里外間，外屋是我在那給病人摸脈，農(nóng)村的婦女要是懷疑自己懷孕了，月經(jīng)不來(lái)了，她要到醫(yī)院做個(gè)檢查，我在外屋摸脈，我就積累我摸脈診斷早孕的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)我也問(wèn)癥狀。好多早孕的婦女都是說(shuō)后背發(fā)涼，后脊梁骨好像冒涼氣一樣，大便干燥，頭暈頭疼。我一摸脈，那種滑像，和一般情況的滑像是不一樣的，再加上這個(gè)脈（天突處)也特別明顯，再加上這個(gè)脈像（中指兩側(cè)脈)也特別明顯，我說(shuō)，你懷孕了，到里屋我們女同學(xué)做內(nèi)診，一摸就知道，多大，幾個(gè)月。正好暑假結(jié)束了，我回到家里，問(wèn)我媽媽?zhuān)艺f(shuō)我在門(mén)診上看到那些早孕的婦女，好多人都有后背發(fā)涼，大便干燥、頭暈頭疼的癥狀，您說(shuō)這是一個(gè)病理性的反應(yīng)呢？還是懷孕以后的一個(gè)正�，F(xiàn)像？我媽媽說(shuō)：“頭不疼，兒不成”，早孕的人都有頭暈頭疼的癥狀。我問(wèn)：為什么大便干燥，后背發(fā)涼？我媽媽說(shuō)，這個(gè)我不會(huì)解釋了，你去問(wèn)你爸爸。我爸爸說(shuō)，這是很簡(jiǎn)單的一件事情。當(dāng)胞宮孕育胎兒的時(shí)候，人體就調(diào)動(dòng)了全身的陰精和陽(yáng)氣，來(lái)營(yíng)養(yǎng)這個(gè)胎兒，所以陰精和陽(yáng)氣的這種輸布，一時(shí)就表現(xiàn)了失調(diào)，后背是反映陽(yáng)氣盛衰最敏感的部位，所以好多早孕的病人，特別平素陽(yáng)氣不足的病人，她都有一段時(shí)間后背發(fā)涼，這就提示懷孕了，我說(shuō)，為什么大便干燥？我爸爸說(shuō)，陰精去濡養(yǎng)胎兒去了，不能濡潤(rùn)大腸了，所以她有很短住院醫(yī)師的一段時(shí)間會(huì)大便干燥。所以大便干燥，后背發(fā)涼，頭暈頭疼，這是早孕，甚至是早早孕，脈像還沒(méi)有摸到的時(shí)候，就有這個(gè)表現(xiàn)，就有這個(gè)癥狀。
有一年我到黑龍江講課，聽(tīng)課的學(xué)員好多都比我大，都是當(dāng)?shù)氐男∶t(yī)，我講完我的這個(gè)經(jīng)歷之后，一幫女學(xué)員，一幫女大夫把我圍住了，說(shuō)，郝老師，您說(shuō)得的太對(duì)了，我懷我們老大的時(shí)候，她們都是過(guò)來(lái)人，懷上后就后脊梁骨發(fā)涼，一直到生完脊梁骨才不涼了。整個(gè)懷胎期間都發(fā)涼，那個(gè)時(shí)候我不明白是怎么回事，現(xiàn)在明白了，原來(lái)我的陽(yáng)氣全去營(yíng)養(yǎng)那小子去了，我自己后背的陽(yáng)氣就不能充盈，所以她特有體會(huì)。因此后背發(fā)涼，大便干燥，頭暈頭疼，常常是早早孕的一個(gè)先兆的癥狀。這里的手足寒和背惡寒，是腎陽(yáng)虛衰，四末失溫，督陽(yáng)不充的表現(xiàn)。
我們遇到這樣的身體痛、骨節(jié)痛、手足寒、背惡寒，我們想一想，這會(huì)不會(huì)是太陽(yáng)傷寒表實(shí)證？主脈，脈沉，脈沉提示這不是表證而里證，不是太陽(yáng)受寒，而是腎陽(yáng)虛衰，沉主病在里，沉主陽(yáng)虛嘛，所以它既是診斷所必須參考的一個(gè)指標(biāo)，脈沉。它又是鑒別診斷，除外了太陽(yáng)傷寒表實(shí)證。我們過(guò)去在學(xué)哪一個(gè)方證提到過(guò)背惡寒？在學(xué)陽(yáng)明胃熱彌漫，津氣兩傷的白虎加人參湯適應(yīng)癥，除了四大癥狀之外：身大熱，口大渴，汗大出，脈洪大之外，還有一個(gè)時(shí)時(shí)惡風(fēng)和背微惡風(fēng)寒�，F(xiàn)在病人有背惡寒，會(huì)不會(huì)是陽(yáng)明胃熱彌漫、津氣兩傷的證候？原文怎么說(shuō)？“口中和”，是個(gè)鑒別診斷。為什么憑空冒出個(gè)“口中和”，什么叫“口中和”？口不苦，口不渴，口不燥，那就除外了陽(yáng)明胃熱彌漫、津氣兩傷證的背微惡風(fēng)寒。你看，短短的兩個(gè)條文，304、305，既講了附子湯適應(yīng)證的主要臨床表現(xiàn)，也對(duì)太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的身疼痛，作了鑒別，也對(duì)陽(yáng)明胃熱彌漫津氣兩傷證的背微惡風(fēng)寒作了鑒別。多么嚴(yán)密，多么嚴(yán)謹(jǐn)。
腎陽(yáng)虛造成的寒濕凝滯于肌膚的身疼痛，我們把它叫做陽(yáng)虛身痛證，治療用附子湯。附m.payment-defi.com子湯，在藥物組成上，和真武湯在藥物組成上特別相近。芍、姜、苓、豬、附是真武湯，芍、參、苓、豬、附是附子湯。附子湯，人參和附子同用，這很有參附湯的意思，助元陽(yáng)、益元?dú)�，再加�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053620_93164.shtml" target="_blank">白術(shù)、芍藥、茯苓燥濕，利濕，祛肌表的寒濕邪氣，用芍藥緩急止痛，所以我們應(yīng)當(dāng)注意，附子湯的藥物組成，和真武湯的藥物組成，要區(qū)別開(kāi)，實(shí)際上附子湯和真武湯，又是對(duì)偶統(tǒng)一的一對(duì)方子。它們都治療陽(yáng)虛，都治療腎陽(yáng)虛，一個(gè)是陽(yáng)虛里有寒水，一個(gè)是陽(yáng)虛外有寒濕。這樣就容易區(qū)別開(kāi)了。
這樣的話，附子湯的適應(yīng)證，既要和太陽(yáng)傷寒表實(shí)證相鑒別，又要和真武湯適應(yīng)證相鑒別，就“身疼痛”這個(gè)證候來(lái)說(shuō)，我們學(xué)過(guò)，哪些方面有身疼痛呢？附子湯證有，我們剛剛說(shuō)過(guò)。麻黃湯證有，在太陽(yáng)傷寒青衫在證中說(shuō)過(guò)，那是因?yàn)楹伴]表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滯，寒傷肌表以后，它便肌膚的氣血凝滯，氣血澀滯，筋脈拘攣，因此造成了身疼痛。用麻黃湯發(fā)汗散寒，寒邪祛除出去了，然后身痛就緩解了。附子湯證的身疼痛，我們剛剛說(shuō)過(guò)，腎陽(yáng)虛衰，肌膚失溫，寒濕凝滯于肌膚骨節(jié)，所以治療用溫陽(yáng)散寒濕的方法，祛寒濕的方法。還有哪個(gè)方證有身疼痛呢？我們?cè)谔?yáng)病篇曾經(jīng)學(xué)過(guò)的，“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之”。那是一個(gè)什么證候呢？營(yíng)氣不足，肌膚失養(yǎng)，不榮則痛，失養(yǎng)則痛，虛則痛的證候。在《傷寒論》中，治療身疼痛的主要方子，就這三個(gè)，麻黃湯、附子湯、新加湯，應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)區(qū)別使用。
我們返回頭再回憶一下真武湯證，真武湯是治療陽(yáng)虛水泛的，它有利尿的作用，我們已經(jīng)學(xué)過(guò)的利尿的方子，一個(gè)是五苓散，一個(gè)是豬苓湯。五苓散在太陽(yáng)篇學(xué)的，豬苓湯是在陽(yáng)明熱證中學(xué)的，當(dāng)然豬苓湯的適應(yīng)證，我們下面講少陰熱化證的時(shí)候還要提到。我們現(xiàn)在把這三個(gè)方證，作一個(gè)簡(jiǎn)單的鑒別，這三個(gè)方子都有利水的作用。豬苓湯治療陰虛有熱，水熱互結(jié)，它治療的是熱水，熱水這個(gè)詞，應(yīng)當(dāng)說(shuō)它不是一個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，我只是這么比喻，它治療的是熱水，水熱互結(jié)，所以它的這個(gè)小便不利，伴有尿道澀痛，小便短赤，甚至有尿頻、尿急、尿痛。這是豬苓湯證。真武湯的適應(yīng)證，它所治療的是冷水，(我只是個(gè)比喻，冷水癟不是中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，像我以前所說(shuō)的，芒硝可以發(fā)腸管的汗，那也不能寫(xiě)在你的筆記本上，也不能寫(xiě)在卷子里，你理解就可以了)，所以真武湯治療的是陽(yáng)虛水泛，它是寒水。而五苓散所治療的這個(gè)“水”，它只是氣化不利，它的這個(gè)“水”既不偏寒也不偏熱。
你看，真武湯和豬苓湯是對(duì)偶統(tǒng)一的，一個(gè)治水熱互結(jié)，一個(gè)治陽(yáng)虛寒水，中間狀態(tài)那就是五苓散證。
太陰經(jīng)脈受邪，氣血失和，出現(xiàn)了腹?jié)M時(shí)痛，用桂枝加芍藥湯，疏通經(jīng)脈、和里緩急，你說(shuō)它虛嗎？它也不虛，你說(shuō)它實(shí)嗎？它也不實(shí)。這個(gè)證候往虛的方面發(fā)展，氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，腹中急痛，那就再加飴糖，是小建中湯，這證候往實(shí)的方面發(fā)展，氣滯血瘀，大實(shí)痛，那就在這個(gè)方子里加大黃，那就是桂枝加大黃湯。小建中湯治療太陰脾經(jīng)的虛證，桂枝加大黃湯治療太陰脾經(jīng)的實(shí)證，不偏虛了也不偏實(shí)的中間狀態(tài)的，那就是桂枝加芍藥湯�？梢�(jiàn)，《傷寒論》中，對(duì)偶統(tǒng)一的這種思維規(guī)律，我們?cè)谂R床治病的時(shí)候，你也應(yīng)當(dāng)注意應(yīng)用。
關(guān)于少陰寒化證的主要方證，主要證候就是這五個(gè)，當(dāng)然其中還有一個(gè)白通加豬膽汁湯，它是作為白通湯的一個(gè)加減方，我仍然把它歸屬于陰盛戴陽(yáng)證的范疇。我沒(méi)有單獨(dú)列出一個(gè)證候來(lái)。少陰寒化證的主要證候就是這五個(gè)。在我們的講義上，又列了劇吐，類(lèi)似于少陰病的吳茱萸湯證，又列了腎氣虛，關(guān)門(mén)不固，下利滑脫，脾氣虛，不能攝血，大便膿血的桃花湯證，這些內(nèi)容，留待我們下次課來(lái)講。
