我們上次課主要講了少陰寒化證的陽(yáng)衰陰盛證、陰盛格陽(yáng)證。現(xiàn)在看原文中的陰盛戴陽(yáng)證,講義314條和315條,314條說(shuō),“少陰病,下利,白通湯主之”;315條:“少陰病,下利,脈微者,與白通湯”。如果光看原文所描述的臨床證狀,我們很難判斷這是個(gè)陰盛戴陽(yáng)證,充其量我們把它看成是少陰的陽(yáng)衰陰盛證,有下利清谷,又有脈微,但是仲景用了白通湯,我們?cè)谘芯窟@兩條的時(shí)候,我們就采取了以方測(cè)證,以藥測(cè)證的方法,來(lái)尋找它的病機(jī)的所在。
白通湯的藥物組成是以蔥白為主藥,蔥白四莖,干姜一兩,附子一枚。蔥白,張仲景在什么情況下用呢?我們上次課說(shuō),是在“其人面色赤”的時(shí)候用,仲景在通脈四逆湯的加減中提到“面色赤者加蔥九莖”,由此提示仲景用蔥白主要是治療陰盛戴陽(yáng)證的。既然白通湯這張方子是以蔥白放在第一位,由此我們知道,白通湯應(yīng)當(dāng)是治療陰盛戴陽(yáng)的。所以314條和315條,它的主證除了下利和脈微之外,還應(yīng)當(dāng)有其人面色赤。蔥白有通陽(yáng)的作用,用在陰盛戴陽(yáng)證中,它在干姜、附子為主,溫陽(yáng)驅(qū)寒、破陰回陽(yáng)的基礎(chǔ)上,它有交通上下的效果,所以來(lái)治療陰盛戴陽(yáng)證。
現(xiàn)在看315條后半段,用上白通湯以后,出現(xiàn)了“利不止,厥逆無(wú)脈,干嘔,煩者,白通加豬膽汁湯主之,服湯,脈暴出者死,微續(xù)者生”。陰盛戴陽(yáng)證,用白通湯,是正治之法,用方是正確的。如果有個(gè)別病人吃了藥以后,癥狀反而加重,由原來(lái)的下利出現(xiàn)了利不止,由原來(lái)的脈微,出現(xiàn)了厥逆無(wú)脈,這是病重藥輕,激惹了邪氣的勢(shì)力,這個(gè)激惹的現(xiàn)像我們?cè)谇懊嬖岬竭^(guò),也就后世醫(yī)家所說(shuō)的“格拒”現(xiàn)像。一個(gè)大熱癥,你用了大涼藥,人體就會(huì)拒而不受,一個(gè)大寒癥,用了大熱藥,人體也會(huì)拒而不受,這就是格拒。通常情況下,我們?yōu)榱朔乐埂案窬堋痹趺崔k呢?熱藥涼服,冷藥熱服。這是防止格拒的方法之一,當(dāng)然也可以加反佐的藥。這里的“利不止,厥逆無(wú)脈”,是正邪相爭(zhēng),邪氣占優(yōu)勢(shì)的一種表現(xiàn),這里的“干嘔,煩”,是正氣抗邪的一種特征。出現(xiàn)了“格拒”現(xiàn)像,在這里,在白通湯這張方子里,加了豬膽汁和人尿,這就叫白通加豬膽汁湯。
我們打開(kāi)講義168頁(yè),看白通加豬膽汁湯方藥組成:蔥白四莖,干姜一兩,附子一枚(生,去皮,破八片)這正是白通湯,人尿五合,這里所說(shuō)的人尿,后世醫(yī)家用童便,用吃母奶的男孩的尿,把它叫做童便。童便有什么作用?在這里,人尿是咸寒的,豬膽汁是苦寒的,在大熱藥中,加上兩個(gè)偏寒的藥,這就是起到一個(gè)反佐的效果!引陽(yáng)藥入陰,從其性而治之”。本來(lái)是一個(gè)陰寒的證候,你用了大的熱藥來(lái)治療,這個(gè)陰寒的邪氣它不接受這個(gè)藥,所以和藥力、和正氣相爭(zhēng),就使癥狀加重了,現(xiàn)在你在熱藥中,加了兩個(gè)寒涼的藥,陰寒邪氣它識(shí)別不出來(lái),它說(shuō),哦,原來(lái)和我的性質(zhì)是一樣的,沒(méi)想到用兩個(gè)偏寒的藥,把這些熱藥帶入陰寒的陣地之中以后,陰寒邪氣一看,唉喲!上當(dāng)了,我以為是我的同伴,原來(lái)它帶進(jìn)來(lái)的是我和作用相反的熱藥,這就叫“引陽(yáng)藥入陰”。實(shí)際上是一種間諜戰(zhàn),或者說(shuō)化妝戰(zhàn)術(shù)!耙(yáng)藥入陰,從其性而治之”。這是用人尿和豬膽汁的一個(gè)作用。
第二個(gè)作用,人尿和豬膽汁都是血肉有情之品,這個(gè)證候下利到這種程度,真陽(yáng)衰微,真陰也耗傷,亡陰失水、電解質(zhì)紊亂的癥狀,必然是存在的,漢代沒(méi)有輸液的方法,沒(méi)有糾正電解質(zhì)紊亂的方法,所以給他喝點(diǎn)人尿、喝點(diǎn)豬膽汁。劉渡舟老師說(shuō)過(guò)一句話,人尿是天然的生理鹽水。我第一次聽(tīng)他說(shuō)的時(shí)候,當(dāng)時(shí)就想笑出聲來(lái),忍住了,當(dāng)著老師不敢笑。就這句話,我想起來(lái)就笑,笑了三天?墒俏医裉煜肫饋(lái),老師說(shuō)的不算錯(cuò)!那個(gè)時(shí)候我覺(jué)得尿是代謝產(chǎn)物,和輸液的生理鹽水,相差何止十萬(wàn)八千里,F(xiàn)在想一想,可不是,那個(gè)時(shí)候沒(méi)有生理鹽水來(lái)輸液,補(bǔ)液喝點(diǎn)尿也不錯(cuò)呀。在偏僻的農(nóng)村,產(chǎn)婦大失血,怎么治?輸血沒(méi)有條件,輸液沒(méi)有設(shè)備。偏僻農(nóng)村的接生婆,趕快讓周?chē)泥従觽,都去找小男孩的尿,接?lái)給產(chǎn)婦灌上兩碗,抗失血性休克,補(bǔ)充血容量,有立竿見(jiàn)影的效果。過(guò)去,有的人到大森林里打獵,那個(gè)時(shí)候,許多動(dòng)物不被保護(hù)。碰上狗熊,他就想打,一槍沒(méi)打著,那狗熊生氣了,跑過(guò)來(lái)照著你的胸脯拍了一下子,好,肺臟拍碎了,失血性休克,狗熊跑了。得,我把他打倒了我就走了,這狗熊很仁義,不一定致你于死地。同伴怎么救他?離山下還有這么遠(yuǎn),趕緊撒一泡尿給他灌;钛⒒、止痛、抗休克。這些老藥農(nóng),老獵人,都給我說(shuō)過(guò)這種話。上深山采藥,采那個(gè)我最不喜歡用的五靈脂,上大懸崖上,五靈脂采著了,一高興,一不小心就匡當(dāng)摔下來(lái)了,內(nèi)出血,失血性休克,同伴怎么治?給他撒尿,灌上一大壺尿,精神恢復(fù)了,趕快運(yùn)到山下進(jìn)行搶救。所以救急用人尿,今天說(shuō)起好像是一種笑話,用人的代謝產(chǎn)物去治病,可是童便在過(guò)去用得很多,又叫回龍酒,多好聽(tīng)的名字。
豬膽汁,血肉有情之品,豬膽囊中的膽汁,它含有豐富的電解質(zhì),糾正這種下利,水電失調(diào),在客觀上應(yīng)當(dāng)是有效的。所以我們說(shuō)這兩個(gè)藥,以有情補(bǔ)有情,在客觀上起到了育陰增液,滋陰以和陽(yáng)的作用。
這件事情我沒(méi)有核實(shí),據(jù)說(shuō)在50年前,上海有一起吃河豚魚(yú)集體中毒的事件,病人大概涉及到幾十個(gè),河豚魚(yú)中毒,死亡率是很高的,當(dāng)時(shí)組織了上海市的各家醫(yī)院進(jìn)行搶救,也請(qǐng)了中醫(yī)做會(huì)診。上海中醫(yī)藥大學(xué)第一任校長(zhǎng)程門(mén)雪到場(chǎng)參加治療。有一部分病人,是真陽(yáng)衰微,他用的通脈四逆湯,加人尿、加豬膽汁。上海這么個(gè)大城市,藥房不可能準(zhǔn)備有豬膽汁,醫(yī)院就讓家屬去找。有的家屬找到了新鮮的豬膽汁,有的家屬?zèng)]有找到。后來(lái)這批病人是死了一批,活了一批,在病例總結(jié)的時(shí)候發(fā)現(xiàn),死的和活的之間,唯一在用藥上有差異的,就是用了豬膽汁的全活了,沒(méi)有用豬膽汁的全死了。
從這組病例,我這是聽(tīng)劉老師講的。我想查這個(gè)報(bào)導(dǎo),沒(méi)有查著。如果這個(gè)情況屬實(shí),豬膽汁搶救危重病人,除了我們按照上述兩個(gè)途徑,來(lái)解釋的原因之外,一個(gè)是反佐,引陽(yáng)入陰,一個(gè)是滋陰以和陽(yáng),育陰滋液。除了上述解釋的這兩個(gè)作用之外,可能對(duì)搶救危重病人,還有另外的,我們未知的機(jī)理在內(nèi),所以我們不要小看它,這是白通加豬膽汁湯。它有破陰回陽(yáng),交通上下,咸苦反佐的作用。
吃了白通加豬膽汁湯以后,會(huì)是什么樣的反應(yīng)呢?我們?cè)倏?15條“服湯,脈暴出者死,微續(xù)者生”。吃了湯藥以后注意觀察他的脈像,如果發(fā)現(xiàn)他的脈突然跳了那么兩下,這不是好事,原來(lái)是摸不到脈,不是“利止,脈不出”嗎?“厥逆無(wú)脈”嗎?吃完白通加豬膽汁湯以后,脈突然出來(lái)了,你千萬(wàn)別高興。這常常是人體殘存的能量發(fā)露無(wú)遺、回光返照的現(xiàn)像,所以“暴出者死”,這必然要死亡的。“微續(xù)者生”,慢慢的脈出來(lái)了,這是真陽(yáng)恢復(fù)的表現(xiàn),那他的生命就可以得到挽救。我做住院醫(yī)生的時(shí)候,病房住有一個(gè)老太太,年齡很高,她得的肺炎伴有感染中毒性休克,我們一邊用抗菌素,一邊用西藥的升血壓藥,也用了中藥的參附湯,人參四逆湯這類(lèi)的方子,或者說(shuō)用參附注射液來(lái)靜脈點(diǎn)滴,血壓就是回不來(lái),已經(jīng)處于一個(gè)脈就根本摸不著,四末濕冷,末梢青紫,一個(gè)彌漫性血管內(nèi)凝血的這種表現(xiàn)。
星期五上午醫(yī)院大查房,我們的大主任、老主任廖老師,帶著我們幾個(gè)年輕醫(yī)生查到這的時(shí)候,我說(shuō):“廖主任,我看過(guò)一個(gè)報(bào)導(dǎo),對(duì)于頑固性的休克,可用針刺內(nèi)關(guān)的方法,利于升高血壓”。廖主任說(shuō),來(lái)、來(lái),你拿一根針來(lái)扎內(nèi)關(guān),那邊一個(gè)年輕大夫來(lái)扎內(nèi)關(guān),我們倆同時(shí)就把針扎上了,扎上沒(méi)有一分鐘, 我就摸到脈了,然后我說(shuō),廖主任,快摸,有脈了。廖主任一摸,摸了兩下,就拿膀子扛我,我說(shuō)這要干嘛?廖主任從來(lái)沒(méi)有拿膀子扛過(guò)我,我看他眼睛示意要我看病人,我一看病人呼吸停了,我再一摸脈,沒(méi)有了,這個(gè)病人本來(lái)是要死的,可是就我們這么一刺激,把她唯一殘存的能量,發(fā)露無(wú)遺,本來(lái)一直沒(méi)有脈,“脈暴出者死”,這個(gè)真是這樣,一個(gè)病人臨終的時(shí)候,把唯一的殘存的能量爆發(fā)出來(lái),這就是我們所說(shuō)的回光返照。
好了,少陰寒化證的陽(yáng)衰陰盛證、陰盛格陽(yáng)證、陰盛戴陽(yáng)證,就都談完了,這三個(gè)證候,基本癥狀是一致的,畏寒踡臥,四肢厥冷,冷汗自出,四肢痛,下利清谷,自利而渴,小便清長(zhǎng)或小便不利,脈微細(xì),但欲寐,脈沉,或者脈沉伏不出,基本證候是一致的,兼有身熱反不惡寒的,是陰盛格陽(yáng),兼有其人面色赤的是陰盛戴陽(yáng),在治療上分別用四逆湯,通脈四逆湯和白通湯。
下面講少陰寒化證的第四個(gè)證候,就是陽(yáng)虛水泛證。陽(yáng)虛水泛證也就是真武湯的適應(yīng)證。對(duì)于真武湯的適應(yīng)癥,我們?cè)凇疤?yáng)病篇”學(xué)太陽(yáng)辨證的腎陽(yáng)虛證候,曾經(jīng)遇到過(guò),那就是第82條,原文:“太陽(yáng)病,發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之”。
看原文第316條:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉直重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之”。
我們把這兩條結(jié)合起來(lái)看,陽(yáng)虛水泛證的成因有兩個(gè):(1) 太陽(yáng)病治不得法,使腎陽(yáng)損傷,陽(yáng)虛不能制水,這是它的成因之一。(2) 來(lái)自于少陰,使素體少陰陽(yáng)虛陰盛,外邪從陰化寒,腎陽(yáng)更加虛衰,結(jié)果導(dǎo)致不能制水。因此,不管這個(gè)病是來(lái)自病不得法,還是來(lái)自少陰受邪,殊途同歸,最終造成的基本的病理變化,是陽(yáng)虛水泛。水邪是變動(dòng)不居的,所以古人比喻也很形像,你把一碗水潑在地下,哪點(diǎn)低它就往哪邊流,所以,水邪是變動(dòng)不居的,它并不固定在一個(gè)位置,所以它常常隨著三焦氣機(jī)的升降出入而隨處為患,因此真武湯適應(yīng)證中,它所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)就比較多,我們把這些臨床表現(xiàn)綜合起來(lái)看,第82條和316條。這兩條原文所描述的真武湯適應(yīng)證,把它綜合起來(lái)來(lái):
這樣歸納兩條,我們把真武湯的主要適應(yīng)證,歸納為腫、悸、咳、吐、利、眩、動(dòng),尿不利。這就記住了吧。你看它涉及到了多個(gè)系統(tǒng)的病變。
四肢沉重疼痛,我們?cè)谶@把它叫做水腫。臨床所見(jiàn)到的心源性水腫,腎源性水腫、肝病的消損等等,還有不明原因的水腫。如果你對(duì)一個(gè)水腫的病人,辨證屬于腎陽(yáng)虛、水邪泛濫的,那就可以用真武湯來(lái)治療,真武湯治療水腫。心下悸,這是以心臟的癥狀為主的證候,各類(lèi)心臟病、有心慌心跳。特別是各類(lèi)心臟病有心功能不全的,我們習(xí)慣用非常簡(jiǎn)單的方法,用西藥、洋地黃這類(lèi)的藥物來(lái)治療,這是可以的。但有很輕的病人,適當(dāng)?shù)挠靡稽c(diǎn)真武湯,也是很好的。
上次在講太陽(yáng)病篇的時(shí)候還提到,對(duì)心功能不全的病人,用洋地黃這類(lèi)藥的時(shí)候,當(dāng)他的心臟、他的心肌儲(chǔ)備能力很差的時(shí)候,你用洋地黃稍稍過(guò)一點(diǎn)頭,就會(huì)出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn),稍稍有點(diǎn)不足,心功能就糾正不好,治療量和中毒量之間的距離太近,這個(gè)時(shí)候用藥非常難。如果是陽(yáng)虛水泛,你配合上真武湯,結(jié)果就發(fā)現(xiàn),洋地黃的用量,稍稍不夠一點(diǎn)也沒(méi)有關(guān)系,稍稍過(guò)頭一點(diǎn)也不會(huì)中毒,有明顯的提高心肌儲(chǔ)備力的這種作用,這是治療心臟病。
治療呼吸系統(tǒng)病,咳嗽,痰多。治療呼吸系統(tǒng)病,同樣可以用真武湯,適當(dāng)?shù)募訙p,治療消化系統(tǒng)病,你看用真武湯來(lái)治療各類(lèi)慢性胃腸炎,辨證屬于陽(yáng)虛而水邪浸漬胃腸的。我以前曾經(jīng)舉到過(guò),治療美尼爾氏綜合癥,你辨證屬于陽(yáng)虛水泛的。小便不利或者夜尿頻,夜尿頻難道也能用真武湯嗎?這要看具體情況,如果真是腎陽(yáng)虛,其實(shí)也可以用真武湯來(lái)治療,但是不要晚上吃藥,不過(guò)對(duì)于夜尿頻繁,陽(yáng)不攝陰的這種證候,我還是主張用《金匱》腎氣丸來(lái)治療,只是早晨吃藥、中午吃藥,晚上不要吃藥?梢(jiàn)真武湯在臨床上,我們抓一個(gè)主證,再配合上抓病機(jī),就可以用于治療多個(gè)系統(tǒng)的病證,還可以治療婦科的陽(yáng)虛水泛、寒濕下注的白帶量多,婦科病也可以用。這叫什么思路?這叫抓主證,兼辨病機(jī),活用經(jīng)方。少陰寒化證的第四個(gè)證候,陽(yáng)虛水泛證,我們就談完了。我們?cè)谡勱?yáng)虛水泛證的時(shí)候,又結(jié)合了太陽(yáng)病篇所談到的真武湯證。
第五個(gè),陽(yáng)虛身痛證。陽(yáng)虛身痛證,就是附子湯證。它看涉及到的原文,看講義的170頁(yè)和171頁(yè),305條和304條,“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之” 少陰病,得之一二日,口中和其背惡寒者,當(dāng)灸之,附子湯主之”。
這兩條原文,提到的癥狀主證有兩個(gè)痛,有兩個(gè)寒。這兩個(gè)痛,一個(gè)是身體痛,一是骨節(jié)痛,這兩個(gè)寒,一個(gè)是手足寒,一個(gè)是背惡寒。這兩個(gè)痛,病機(jī)是什么?是腎陽(yáng)虛衰,肌膚失溫,寒濕凝滯于肌膚骨節(jié),導(dǎo)致了身體痛,骨節(jié)痛。手足寒和背惡寒,這是腎陽(yáng)虛衰,四末失溫,督陽(yáng)不充(督脈中的陽(yáng)氣不能充盈),所以就表現(xiàn)了背惡寒。手足和后背是反映陽(yáng)氣盛衰,最敏感的兩個(gè)部位。所以說(shuō)“四肢為諸陽(yáng)之本”,“背為陽(yáng)之府”,中醫(yī)早就有這樣的話。
我在大學(xué)時(shí)候上六年,畢業(yè)實(shí)習(xí)的時(shí)候,有一段時(shí)間在河北省的一個(gè)縣醫(yī)院。那個(gè)縣醫(yī)院,給我留下了很深刻的印像,病種特別特別的多。像上次我談到的激惹現(xiàn)像,蛔蟲(chóng)團(tuán)性腸梗阻,膽道蛔蟲(chóng)癥做手術(shù),都是在那個(gè)醫(yī)院遇到的,在城里就很少遇到這個(gè)情況。有一個(gè)月的時(shí)間,我在婦科實(shí)習(xí),實(shí)際上是產(chǎn)科,那個(gè)婦產(chǎn)科門(mén)診是里外間,外屋是我在那給病人摸脈,農(nóng)村的婦女要是懷疑自己懷孕了,月經(jīng)不來(lái)了,她要到醫(yī)院做個(gè)檢查,我在外屋摸脈,我就積累我摸脈診斷早孕的經(jīng)驗(yàn),同時(shí)我也問(wèn)癥狀。好多早孕的婦女都是說(shuō)后背發(fā)涼,后脊梁骨好像冒涼氣一樣,大便干燥,頭暈頭疼。我一摸脈,那種滑像,和一般情況的滑像是不一樣的,再加上這個(gè)脈(天突處)也特別明顯,再加上這個(gè)脈像(中指兩側(cè)脈)也特別明顯,我說(shuō),你懷孕了,到里屋我們女同學(xué)做內(nèi)診,一摸就知道,多大,幾個(gè)月。正好暑假結(jié)束了,我回到家里,問(wèn)我媽媽?zhuān)艺f(shuō)我在門(mén)診上看到那些早孕的婦女,好多人都有后背發(fā)涼,大便干燥、頭暈頭疼的癥狀,您說(shuō)這是一個(gè)病理性的反應(yīng)呢?還是懷孕以后的一個(gè)正,F(xiàn)像?我媽媽說(shuō):“頭不疼,兒不成”,早孕的人都有頭暈頭疼的癥狀。我問(wèn):為什么大便干燥,后背發(fā)涼?我媽媽說(shuō),這個(gè)我不會(huì)解釋了,你去問(wèn)你爸爸。我爸爸說(shuō),這是很簡(jiǎn)單的一件事情。當(dāng)胞宮孕育胎兒的時(shí)候,人體就調(diào)動(dòng)了全身的陰精和陽(yáng)氣,來(lái)營(yíng)養(yǎng)這個(gè)胎兒,所以陰精和陽(yáng)氣的這種輸布,一時(shí)就表現(xiàn)了失調(diào),后背是反映陽(yáng)氣盛衰最敏感的部位,所以好多早孕的病人,特別平素陽(yáng)氣不足的病人,她都有一段時(shí)間后背發(fā)涼,這就提示懷孕了,我說(shuō),為什么大便干燥?我爸爸說(shuō),陰精去濡養(yǎng)胎兒去了,不能濡潤(rùn)大腸了,所以她有很短住院醫(yī)師的一段時(shí)間會(huì)大便干燥。所以大便干燥,后背發(fā)涼,頭暈頭疼,這是早孕,甚至是早早孕,脈像還沒(méi)有摸到的時(shí)候,就有這個(gè)表現(xiàn),就有這個(gè)癥狀。
有一年我到黑龍江講課,聽(tīng)課的學(xué)員好多都比我大,都是當(dāng)?shù)氐男∶t(yī),我講完我的這個(gè)經(jīng)歷之后,一幫女學(xué)員,一幫女大夫把我圍住了,說(shuō),郝老師,您說(shuō)得的太對(duì)了,我懷我們老大的時(shí)候,她們都是過(guò)來(lái)人,懷上后就后脊梁骨發(fā)涼,一直到生完脊梁骨才不涼了。整個(gè)懷胎期間都發(fā)涼,那個(gè)時(shí)候我不明白是怎么回事,現(xiàn)在明白了,原來(lái)我的陽(yáng)氣全去營(yíng)養(yǎng)那小子去了,我自己后背的陽(yáng)氣就不能充盈,所以她特有體會(huì)。因此后背發(fā)涼,大便干燥,頭暈頭疼,常常是早早孕的一個(gè)先兆的癥狀。這里的手足寒和背惡寒,是腎陽(yáng)虛衰,四末失溫,督陽(yáng)不充的表現(xiàn)。
我們遇到這樣的身體痛、骨節(jié)痛、手足寒、背惡寒,我們想一想,這會(huì)不會(huì)是太陽(yáng)傷寒表實(shí)證?主脈,脈沉,脈沉提示這不是表證而里證,不是太陽(yáng)受寒,而是腎陽(yáng)虛衰,沉主病在里,沉主陽(yáng)虛嘛,所以它既是診斷所必須參考的一個(gè)指標(biāo),脈沉。它又是鑒別診斷,除外了太陽(yáng)傷寒表實(shí)證。我們過(guò)去在學(xué)哪一個(gè)方證提到過(guò)背惡寒?在學(xué)陽(yáng)明胃熱彌漫,津氣兩傷的白虎加人參湯適應(yīng)癥,除了四大癥狀之外:身大熱,口大渴,汗大出,脈洪大之外,還有一個(gè)時(shí)時(shí)惡風(fēng)和背微惡風(fēng)寒,F(xiàn)在病人有背惡寒,會(huì)不會(huì)是陽(yáng)明胃熱彌漫、津氣兩傷的證候?原文怎么說(shuō)?“口中和”,是個(gè)鑒別診斷。為什么憑空冒出個(gè)“口中和”,什么叫“口中和”?口不苦,口不渴,口不燥,那就除外了陽(yáng)明胃熱彌漫、津氣兩傷證的背微惡風(fēng)寒。你看,短短的兩個(gè)條文,304、305,既講了附子湯適應(yīng)證的主要臨床表現(xiàn),也對(duì)太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的身疼痛,作了鑒別,也對(duì)陽(yáng)明胃熱彌漫津氣兩傷證的背微惡風(fēng)寒作了鑒別。多么嚴(yán)密,多么嚴(yán)謹(jǐn)。
腎陽(yáng)虛造成的寒濕凝滯于肌膚的身疼痛,我們把它叫做陽(yáng)虛身痛證,治療用附子湯。附m.payment-defi.com子湯,在藥物組成上,和真武湯在藥物組成上特別相近。芍、姜、苓、豬、附是真武湯,芍、參、苓、豬、附是附子湯。附子湯,人參和附子同用,這很有參附湯的意思,助元陽(yáng)、益元?dú),再加?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053620_93164.shtml" target="_blank">白術(shù)、芍藥、茯苓燥濕,利濕,祛肌表的寒濕邪氣,用芍藥緩急止痛,所以我們應(yīng)當(dāng)注意,附子湯的藥物組成,和真武湯的藥物組成,要區(qū)別開(kāi),實(shí)際上附子湯和真武湯,又是對(duì)偶統(tǒng)一的一對(duì)方子。它們都治療陽(yáng)虛,都治療腎陽(yáng)虛,一個(gè)是陽(yáng)虛里有寒水,一個(gè)是陽(yáng)虛外有寒濕。這樣就容易區(qū)別開(kāi)了。
這樣的話,附子湯的適應(yīng)證,既要和太陽(yáng)傷寒表實(shí)證相鑒別,又要和真武湯適應(yīng)證相鑒別,就“身疼痛”這個(gè)證候來(lái)說(shuō),我們學(xué)過(guò),哪些方面有身疼痛呢?附子湯證有,我們剛剛說(shuō)過(guò)。麻黃湯證有,在太陽(yáng)傷寒青衫在證中說(shuō)過(guò),那是因?yàn)楹伴]表,寒主收引,寒主痛,寒主凝滯,寒傷肌表以后,它便肌膚的氣血凝滯,氣血澀滯,筋脈拘攣,因此造成了身疼痛。用麻黃湯發(fā)汗散寒,寒邪祛除出去了,然后身痛就緩解了。附子湯證的身疼痛,我們剛剛說(shuō)過(guò),腎陽(yáng)虛衰,肌膚失溫,寒濕凝滯于肌膚骨節(jié),所以治療用溫陽(yáng)散寒濕的方法,祛寒濕的方法。還有哪個(gè)方證有身疼痛呢?我們?cè)谔?yáng)病篇曾經(jīng)學(xué)過(guò)的,“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩,人參三兩新加湯主之”。那是一個(gè)什么證候呢?營(yíng)氣不足,肌膚失養(yǎng),不榮則痛,失養(yǎng)則痛,虛則痛的證候。在《傷寒論》中,治療身疼痛的主要方子,就這三個(gè),麻黃湯、附子湯、新加湯,應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)區(qū)別使用。
我們返回頭再回憶一下真武湯證,真武湯是治療陽(yáng)虛水泛的,它有利尿的作用,我們已經(jīng)學(xué)過(guò)的利尿的方子,一個(gè)是五苓散,一個(gè)是豬苓湯。五苓散在太陽(yáng)篇學(xué)的,豬苓湯是在陽(yáng)明熱證中學(xué)的,當(dāng)然豬苓湯的適應(yīng)證,我們下面講少陰熱化證的時(shí)候還要提到。我們現(xiàn)在把這三個(gè)方證,作一個(gè)簡(jiǎn)單的鑒別,這三個(gè)方子都有利水的作用。豬苓湯治療陰虛有熱,水熱互結(jié),它治療的是熱水,熱水這個(gè)詞,應(yīng)當(dāng)說(shuō)它不是一個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),我只是這么比喻,它治療的是熱水,水熱互結(jié),所以它的這個(gè)小便不利,伴有尿道澀痛,小便短赤,甚至有尿頻、尿急、尿痛。這是豬苓湯證。真武湯的適應(yīng)證,它所治療的是冷水,(我只是個(gè)比喻,冷水癟不是中醫(yī)術(shù)語(yǔ),像我以前所說(shuō)的,芒硝可以發(fā)腸管的汗,那也不能寫(xiě)在你的筆記本上,也不能寫(xiě)在卷子里,你理解就可以了),所以真武湯治療的是陽(yáng)虛水泛,它是寒水。而五苓散所治療的這個(gè)“水”,它只是氣化不利,它的這個(gè)“水”既不偏寒也不偏熱。
你看,真武湯和豬苓湯是對(duì)偶統(tǒng)一的,一個(gè)治水熱互結(jié),一個(gè)治陽(yáng)虛寒水,中間狀態(tài)那就是五苓散證。
太陰經(jīng)脈受邪,氣血失和,出現(xiàn)了腹?jié)M時(shí)痛,用桂枝加芍藥湯,疏通經(jīng)脈、和里緩急,你說(shuō)它虛嗎?它也不虛,你說(shuō)它實(shí)嗎?它也不實(shí)。這個(gè)證候往虛的方面發(fā)展,氣血兩虛,筋脈失養(yǎng),腹中急痛,那就再加飴糖,是小建中湯,這證候往實(shí)的方面發(fā)展,氣滯血瘀,大實(shí)痛,那就在這個(gè)方子里加大黃,那就是桂枝加大黃湯。小建中湯治療太陰脾經(jīng)的虛證,桂枝加大黃湯治療太陰脾經(jīng)的實(shí)證,不偏虛了也不偏實(shí)的中間狀態(tài)的,那就是桂枝加芍藥湯?梢(jiàn),《傷寒論》中,對(duì)偶統(tǒng)一的這種思維規(guī)律,我們?cè)谂R床治病的時(shí)候,你也應(yīng)當(dāng)注意應(yīng)用。
關(guān)于少陰寒化證的主要方證,主要證候就是這五個(gè),當(dāng)然其中還有一個(gè)白通加豬膽汁湯,它是作為白通湯的一個(gè)加減方,我仍然把它歸屬于陰盛戴陽(yáng)證的范疇。我沒(méi)有單獨(dú)列出一個(gè)證候來(lái)。少陰寒化證的主要證候就是這五個(gè)。在我們的講義上,又列了劇吐,類(lèi)似于少陰病的吳茱萸湯證,又列了腎氣虛,關(guān)門(mén)不固,下利滑脫,脾氣虛,不能攝血,大便膿血的桃花湯證,這些內(nèi)容,留待我們下次課來(lái)講。