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郝萬山教授講傷寒論教程:53

熱入血室證、少陽病篇小結(jié) 在我們講義的少陽病篇的最后,附了熱入血室證,熱入血室,血室是指的什么?歷代醫(yī)家都有不同的認(rèn)識,有人說就是指的子宮、胞宮,有人說是指的肝,有人說是指的少陽,等等。今天一般認(rèn)為血室指的就是胞宮,關(guān)于熱入血室證,從《傷寒論》的原文來…

熱入血室證、少陽病篇小結(jié)

在我們講義的少陽病篇的最后,附了熱入血室證,熱入血室,血室是指的什么?歷代醫(yī)家都有不同的認(rèn)識,有人說就是指的子宮、胞宮,有人說是指的肝,有人說是指的少陽,等等。今天一般認(rèn)為血室指的就是胞宮,關(guān)于熱入血室證,從《傷寒論》的原文來看,熱入血室證的成因是在患外感病期間或者是太陽病,或者是陽明病,經(jīng)水適來,就是正好來月經(jīng),在患外感病的時(shí)候正好來月經(jīng),或者是經(jīng)水適斷,就是月經(jīng)剛剛干凈,得了外感病。經(jīng)水剛來也好,月經(jīng)剛斷也好,血室比較空虛,這個(gè)時(shí)候就容易使外邪趁虛內(nèi)入,化熱、和血相結(jié)。這樣就形成了熱入血室證。這是它的成因。外邪,從《傷寒論》原文來看,可以是太陽的表邪,可以是陽明的邪氣,這個(gè)證候應(yīng)當(dāng)是女性特有的一個(gè)病癥。形成熱入血室證以后,它的臨床表現(xiàn)是什么?從《傷寒論》原文來看,并沒有特別的描述出胞宮的癥狀,比方說月經(jīng)突然中止,少腹疼痛,并沒有描述出這樣的癥狀,它所表現(xiàn)的卻是涉及到肝經(jīng)的涉及到少陽膽經(jīng)的一些臨床特征,所以從證候分類和治法的角度來看,一種情況是涉及到肝經(jīng)的氣滯血結(jié),一種情況是涉及到少陽樞機(jī)的不利。為什么熱入血室會影響肝膽功能的失調(diào)呢?這是因?yàn)檠疫@個(gè)特殊的器官它的正常生理功能和肝膽疏泄功能的正常有密切的關(guān)系。所以不少婦科病像月經(jīng)的失調(diào),像不孕癥等等。有很大一部分和肝膽疏泄失調(diào)有關(guān),也就是說和心理因素有關(guān)。因?yàn)楦文懯栊箍梢哉{(diào)暢情志,心理情志失調(diào)之后,容易導(dǎo)致月經(jīng)的失調(diào),甚至影響到不孕。

我在某一個(gè)醫(yī)院出門診,有一個(gè)30多歲,后來我知道確切的年齡,她是36歲的一個(gè)婦女,找我看病說:大夫,我這個(gè)年齡不至于絕經(jīng)吧?她說,我已經(jīng)有三個(gè)月沒來月經(jīng)了,我一摸她脈,脈非;,一摸中沖脈,中沖脈非常盛。我說,你不是絕經(jīng),你是懷孕了!她一拍桌子,她說不可能,她說,我22歲結(jié)婚到現(xiàn)在,從來就沒能夠懷過孕,后來不得已,要了個(gè)小女孩。我說怎么回事呀?她說:我丈夫,八代單傳,到他這里之后,他跟我搞對像的時(shí)候就說,你一定要跟我生一個(gè)兒子,你要跟我結(jié)婚,你要不能給我生孩子的話,我們家就斷子絕孫了,所以她心理壓力非常大,再加上這個(gè)女的自己本身是一個(gè)心里比較脆弱的一個(gè)人,容易焦慮,容易緊張。所以當(dāng)她有這個(gè)壓力,她又特別喜歡她丈夫,她丈夫又特別喜歡她,兩人還是結(jié)婚了。只要她們兩人在一起同房的時(shí)候,她丈夫就說,你一定要給我生個(gè)兒子。她就緊張,焦慮。所以根本她就不能體會,這是她后來跟我說,不能夠體會男女之間這種情況是怎么回事,她這么一緊張,這么一焦慮,不能夠排卵,所以這么多年她就不曾懷過孕,當(dāng)然這個(gè)道理她不知道,所以她說吃了好多好多藥,也不能懷孕,最后怎么辦?不能讓人家“斷子絕孫”呀,就同意抱了一個(gè)小女孩,F(xiàn)在這個(gè)女孩已經(jīng)5 歲了,31 歲要的,她現(xiàn)在36歲了,她說,我怎么能夠懷孕呢?我不可能懷孕,而且人家懷孕了都有惡心、嘔吐,我什么感覺都沒有,我照常上班,我說不信的話給你開個(gè)單子,你上婦科去檢查,檢查完了,回來一看,妊娠實(shí)驗(yàn)陽性,她馬上給她老公打電話,你開車來接我吧,因?yàn)樗齺淼臅r(shí)候是騎自行車來的,這個(gè)電話打完了之后,我那個(gè)診室旁邊有個(gè)水池,她就在水池那里“啊、啊”在吐,所以我才看到婦科和情緒和心理因素關(guān)系非常密切,當(dāng)這個(gè)婦女要了小孩之后,心理壓力給淡忘了,慢慢通過肝氣的疏調(diào),胞宮功能正常了,她自覺不自覺就懷孕了。所以一個(gè)男生,你們將來要交朋友要搞對像,要想讓你的妻子生孩子的話,你千萬不要給她壓力,你讓她放松就是了。

所以許多月經(jīng)功能的失調(diào),甚至包括一部分不孕癥,它和肝膽的疏泄功能有關(guān),反過來,現(xiàn)在血熱結(jié)于胞宮,它又反饋性的影響了肝的疏泄,影響了膽的疏泄。首先血熱互結(jié),阻遏肝經(jīng)氣機(jī),導(dǎo)致了肝經(jīng)氣滯血結(jié),氣滯血結(jié)以后出現(xiàn)了什么癥狀?出現(xiàn)了胸脅下滿痛,如結(jié)胸狀,結(jié)胸病我們學(xué)過了,它以胸脅m.payment-defi.com/wsj/疼痛為主要臨床特征,而肝經(jīng)是循行于胸脅部的,當(dāng)血熱結(jié)于胞宮的時(shí)候,熱入血室,血熱互結(jié),它就反饋性的影響了肝經(jīng)的氣機(jī)的失調(diào),導(dǎo)致瘀熱阻遏肝經(jīng)氣機(jī),導(dǎo)致肝經(jīng)氣滯血結(jié),于是乎出現(xiàn)了一個(gè)癥狀,叫做胸脅下滿痛,如結(jié)胸狀。結(jié)胸證候我們在太陽病篇談到過,像大結(jié)胸,那是熱邪和水邪結(jié)于胸脅的證候,它經(jīng)胸脅脘腹的劇烈疼痛,疼痛拒按為主要臨床特征,這里的胸脅下滿,如結(jié)胸狀,那一定是胸脅下滿痛,像結(jié)胸證那個(gè)胸脅疼痛那么厲害,所以后世有醫(yī)家,《醫(yī)宗金鑒》就把這個(gè)證候叫做血結(jié)胸。就是在肝經(jīng)循行部位上,表現(xiàn)的氣滯血結(jié)的一個(gè)癥狀。

另外肝是主藏魂的,當(dāng)血熱、血室的瘀熱上擾,就出現(xiàn)了肝不藏魂的臨床癥狀,肝不藏魂它的表現(xiàn)是什么呢?暮則譫語,如見鬼狀,說胡話。在什么時(shí)間不是日晡前后,如果日晡前后有譫語的話,那是陽明腑實(shí)證。她現(xiàn)在是暮則譫語,到了夜里說胡話,你眼睜睜的看著(她)瞪著眼睛說胡話。你看仲景說如見鬼狀,到了深更半夜的,這么一個(gè)人坐在那兒,瞪著眼睛說胡話,好像跟一個(gè)我們看不見的東西在講話,那這一家子人是很緊張,很害怕的,尤其是在偏僻的農(nóng)村。再有一點(diǎn),不懂科學(xué)知識,遇到這種病人都非常緊張,這是熱入血室證第一個(gè)證候,血熱互結(jié),影響到了肝經(jīng)和肝臟的m.payment-defi.com/sanji/機(jī)能,這個(gè)證候怎么治療?在《傷寒論》中提出了,“刺期門,隨其實(shí)而取之”。期門穴是肝經(jīng)的募穴,怎么刺在《傷寒論》里沒有說,后世醫(yī)家也沒有談到,這個(gè)穴位在鎖骨中線,第六肋間,鎖骨中線和第六肋間的交接處。大家想一想,做為肝經(jīng)的募穴,這個(gè)部位,如果你拿毫針直接扎進(jìn)去兩寸,三寸的話,這邊可能是肝臟,或者是肺臟,如果心臟擴(kuò)大的話那就是心臟,你再行一行針,隨著膈肌的上下移動,那內(nèi)臟都給你劃成小口子,能這么刺嗎?不能這么刺。到底刺期門怎么刺?我一直是不大明白的。

有一年巡回醫(yī)療,我到了一個(gè)非常非常偏僻的農(nóng)村,農(nóng)村的赤腳醫(yī)生就跟我說,那個(gè)時(shí)候叫赤腳醫(yī)生,是農(nóng)村醫(yī)生,說:郝大夫,我們這兒有一個(gè)怪病,這個(gè)人過一段時(shí)間就犯,過一段時(shí)間就犯,犯了病就是晚上說胡話,好像對著一個(gè)我們看不見的人,在說話一樣,說的話還有條理,我說你們怎么給她治的?我們讓她到城里作檢查,城里也沒有給她診斷為什么精神分裂癥,也沒有診斷的。白天好好的,能夠正常下地干活,她們家里人找我們看,我們就給她點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥,用點(diǎn)安定,也不管用,過幾天她又自己好,過幾天她自己犯,這個(gè)病人已經(jīng)反反復(fù)復(fù)有半年的病史了。他說,您能不能給看看,赤腳醫(yī)生就帶著我去了,我到病人家。那個(gè)農(nóng)村都是盤的土炕,我先坐在炕的一個(gè)邊上,我往那一坐,農(nóng)村炕上都放著一個(gè)席子,我覺得席子底下好像有個(gè)東西硬硬的,我一下子就站起來了,我說這是什么東西呀?掀開席子一看,底下放著把切菜刀,我說你們怎么把切菜刀放在這兒了?她的丈夫跟我說,他說這是有一個(gè)人給我們出的主意,因?yàn)椴∪送砩险f胡話,好像有東西在和她對話,所以我們就在炕的四個(gè)角放了四把切菜刀,我說管用了嗎?他說沒管用。我說沒管用怎么還放著呀?他說可是我我們覺得拿走了這四把切菜刀,我們心里更不踏實(shí),也許把刀放這兒,可能我們心里更踏實(shí)一些。我就問他媳婦,我說你這病怎么得的?她說,半年前我剛來月經(jīng)第二天就感冒發(fā)高燒,晚上就說胡話,從那以后,月經(jīng)過了,燒也退了,我的病也好了,沒想到下次來月經(jīng)的時(shí)候,到了晚上,我老是迷昏,迷昏是當(dāng)?shù)氐囊粋(gè)土話,我想就是一種糊涂吧。到了晚上,我說的什么話我都不知道,這不就是暮則譫語嗎?這樣半年來,一到月經(jīng)期就有這種現(xiàn)像,一到月經(jīng)期就有這么一種現(xiàn)像,因?yàn)樗墙?jīng)期得了外感病,隨后出現(xiàn)的這種癥狀,我覺得這可能就是個(gè)熱入血室。我說你除了說胡話還有什么表現(xiàn)?她說:“我兩肋疼、脹疼脹疼的”。這一脹疼,我晚上就迷昏,迷昏就開始說胡話。我問你現(xiàn)在有沒有這個(gè)癥狀?她說,現(xiàn)在沒有,因?yàn)椴坏皆陆?jīng)期。我到了月經(jīng)期,我這兩邊疼,晚上就會說胡話,我說你下次月經(jīng)什么時(shí)候有,她說快了,也就是十幾天。我正好可以在那個(gè)地方待三個(gè)月,可以觀察。有一天晚上,她丈夫來叫我,(我給他說,下次犯病的時(shí)候叫我,不犯病的時(shí)候我不知道怎么回事呀!) 這個(gè)女的,捶著兩肋,而且說胡話,看見我了之后,她好像就不認(rèn)識我,把我叫成另外一個(gè)人的名字,使我也毛骨悚然,據(jù)說叫的那個(gè)人的名字,他們村里的人誰都不認(rèn)識,誰教誰不知道。她捶這個(gè)地方,我自然就把她衣服掀起來看一看,刺期門,期門穴周圍有什么反應(yīng)呢?我一看,兩側(cè)的期門穴(區(qū)域)毛細(xì)血管皮下的靜脈血管平常是看不見的,那天她這兒看得見,靜脈血管處于一個(gè)怒張狀態(tài),我靈機(jī)一動,因?yàn)槲铱次腋赣H給別人放血的時(shí)候,放血療法常常找瘀滯的靜脈血管,局部消毒以后,然后放血,我一想,刺期門會不會是放血的方法呢?我只選擇了一側(cè),右側(cè)。局部碘酒消毒,酒精消毒我拿三棱針輕輕的一點(diǎn),這個(gè)放血療法要刺破靜脈,要讓它血流成行,不是說滴出一滴就可以的,我預(yù)先準(zhǔn)備了衛(wèi)生紙?jiān)谀莾航又,然后血流成行,流了好多血,?dāng)時(shí)她這邊就不疼了,而且她也就清醒了,放完血之后,這兒再扣一個(gè)小火罐,輕輕的一拔,把皮下的瘀血拔出來,她這邊就輕松多了,她就清醒了。“哎喲!您是郝醫(yī)生,從北京來的”,說:“您再給我放放這邊吧!”我因?yàn)闆]有經(jīng)驗(yàn),我不敢再放了,第二天晚上她病就好了,我在那邊待三個(gè)月,第二個(gè)月經(jīng)周期她也不再說胡話了,這邊偶爾還有點(diǎn)脹痛,但也不至于疼得不能忍受,也不必要再捶它了。再后來她不患病時(shí),我去她家,看她還有沒有瘀滯的靜脈團(tuán),沒有了。

所以刺期門,我只有一個(gè)病例來說明,就是在它發(fā)作的時(shí)候用放血的方法,來泄血分的瘀熱,這是因勢利導(dǎo)的一種方法,不過因?yàn)槲抑灰姷竭@么一個(gè)病例,我不敢報(bào)導(dǎo)。因?yàn)橐粋(gè)人的認(rèn)識畢竟是有限的,我在這里把它講出來供大家參考,如果大家今后在臨床上也遇到類似的情況。你也遇到他在發(fā)作的時(shí)候,看到了胸脅下靜脈瘀滯,能夠放血的話,你告訴我,我們就可以總結(jié)更多的病例。

第二種情況是血熱互結(jié)阻遏少陽氣機(jī),正邪分爭就出現(xiàn)了寒熱交作,如瘧狀,這是第二種情況,瘀熱互結(jié),阻遏少陽氣機(jī),正邪分爭,出現(xiàn)了寒熱交作如瘧狀的臨床表現(xiàn)。這個(gè)惡寒不是寒邪傷人的陽氣,而是瘀血阻遏少陽的陽氣,使陽氣不能溫煦長養(yǎng),所以他有一種冷的感覺。少陽陽氣不是有溫煦長養(yǎng)的作用嗎?現(xiàn)在少陽陽氣不能向四周布達(dá),因?yàn)槭艿搅损鲅淖铚匀司屠,就見到惡寒,少陽陽氣起而抗邪。因(yàn)榭剐吧訇柕年枤,就出現(xiàn)了一種病理性的亢奮,于是乎就出現(xiàn)了發(fā)熱這種情況。后世醫(yī)家也把它叫做瘀血發(fā)熱,瘀血發(fā)熱的特點(diǎn)就是寒熱交作,有許多產(chǎn)后的婦女,當(dāng)惡露排泄不暢的時(shí)候,她身上一陣?yán)湟魂嚐,這實(shí)際上就是瘀在胞宮,進(jìn)而阻遏了少陽的陽氣,陽氣不能夠溫煦長養(yǎng)就冷。隨后發(fā)熱是陽氣抗邪,陽氣占了優(yōu)勢,就出現(xiàn)了熱。這種寒熱交作如瘧狀,是瘀血發(fā)熱的特征之一,它不是外來的寒邪入少陽經(jīng),正邪分爭的結(jié)果。這種證候正因?yàn)樗泻疅峤蛔魅绡憼畹倪@種臨床特征,所以我們可以用柴胡來治療,但是只用小柴胡湯和樞機(jī)、解郁結(jié)是不行的,必須加涼血活血藥,或者說涼血化瘀藥,如赤芍、丹皮茜草等等。這就是《傷寒論》中所涉及到的熱入血室證的全部的臨床表現(xiàn)、病機(jī),以及它的治法。應(yīng)當(dāng)說這是兩種治法,一個(gè)是影響了肝的用刺期門的方法,一個(gè)是影響到了少陽膽經(jīng)的用小柴胡湯,這兩種方法不要混淆。非常遺憾的是后世醫(yī)家把這兩種類型混淆起來,認(rèn)為暮則譫語、胸下硬滿如結(jié)胸狀的也可用小柴胡湯,這個(gè)認(rèn)識是不大對頭的。

現(xiàn)在看講義,看剛才的歸納總結(jié),能不能夠把講義中原文所涉及到的熱入血室證都概括在內(nèi)?講義第150 頁,原文的143 條:“婦人中風(fēng),發(fā)熱惡寒,經(jīng)水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結(jié)胸狀,譫語者,此為熱入血室也,當(dāng)刺期門,隨其實(shí)而取之。”。

“婦人中風(fēng)”,你看這是個(gè)太陽病,“發(fā)熱惡寒”,這是太陽中風(fēng)的臨床表現(xiàn),“經(jīng)水適來”是月經(jīng)剛剛來,就得了太陽中風(fēng)證;“得之七八日,熱除而脈遲”,熱除是表邪沒有了,表證的發(fā)熱消退了;“脈遲,身涼”身涼不就是表證的發(fā)熱消退了嗎?脈由原來的浮而數(shù)現(xiàn)在變遲了,這說明在表的邪氣入里了,發(fā)熱退了,脈也就變慢了。發(fā)熱退,在表邪氣入里,“胸脅下滿,如結(jié)胸狀”加了個(gè)痛的根據(jù)是什么?就是根據(jù)如結(jié)胸狀,那就不是光滿的問題,而是必須有痛,胸脅下滿痛如結(jié)胸狀,這是熱入血室,血熱互結(jié)以后阻遏了肝經(jīng)的氣血,使肝經(jīng)氣滯血結(jié),所以出現(xiàn)了胸脅下脹滿疼痛,像結(jié)胸這樣,剛才我們說過,后世醫(yī)家把這種證候叫做血結(jié)胸。譫語者,譫語是血熱上擾,肝不藏魂的表現(xiàn),它的臨床特征是暮則譫語,如見鬼狀,后面有一條會詳細(xì)的講此為熱入血室,當(dāng)刺期門,隨其實(shí)而取之,仲景在這里用一個(gè)實(shí)字,為什么用一個(gè)實(shí)呀?因?yàn)檫@里頭是邪熱和有形的瘀血相結(jié),瘀血是有形的病理產(chǎn)物,仲景要用實(shí)字了。143 條所講的熱入血室證。是影響到肝經(jīng)的氣滯血結(jié)。

144 條,“婦人中風(fēng),七八日續(xù)得寒熱,發(fā)作有時(shí),經(jīng)水適斷時(shí),此為熱入血室,其血必結(jié),故使如瘧狀,發(fā)作有時(shí),小柴胡湯主之!

"婦人中風(fēng),七八日續(xù)得寒熱,發(fā)作有時(shí),經(jīng)水適斷者,此為熱入血室"。這個(gè)中風(fēng)病在什么時(shí)候得呢?是月經(jīng)剛斷,月經(jīng)剛干凈,這個(gè)時(shí)候血室還是空虛的,這時(shí)候得了中風(fēng)證,過了七八天,它的熱型發(fā)生了變化,寒熱交作,一會兒發(fā)作,一會兒不發(fā)作,這叫發(fā)作有時(shí),就是時(shí)作,時(shí)不作,這是熱入血室,瘀熱相結(jié),影響了少陽經(jīng)經(jīng)氣的暢達(dá),瘀熱阻遏了少陽經(jīng)氣,使少陽陽氣不能夠溫煦長養(yǎng),就出現(xiàn)惡寒,少陽陽氣奮起抗邪,就出現(xiàn)了發(fā)熱,因此就出現(xiàn)了寒熱交作的情況!其血必結(jié),故使如瘧狀”,這是血結(jié)以后導(dǎo)致的寒熱如瘧;“發(fā)作有時(shí),小柴用湯主之”,這就是我們講的第二種情況。剛才我們說過,這種情況光用小柴胡湯調(diào)和氣分是不行的要加血分藥,丹皮、赤芍、茜草,這是常用的。

下面看145 條,“婦人傷寒,經(jīng)水適來,晝?nèi)彰髁,暮則譫語,如見鬼狀,此為熱入血室,無犯胃氣及上二焦,必自愈。”。

婦人傷寒,發(fā)熱,經(jīng)水適來”,得了外感病。什么時(shí)候得的外感病呢?正好是月經(jīng)剛來的時(shí)候得的外感病,這就趁血室之空虛,外邪入里,形成了熱入血室證。它的臨床表現(xiàn):“晝?nèi)彰髁,暮則譫語,如見鬼狀”,這就補(bǔ)充了血熱互結(jié),影響肝經(jīng)氣滯血結(jié),并且血熱上擾,肝不藏魂,而出現(xiàn)了這樣的癥狀,此為熱入血室,這也叫熱入血室證。怎么治療前面已經(jīng)說過了,刺期門。底下他說了一句話,“無犯胃氣及上二焦,必自愈”。為什么要提出來無犯胃氣? 因?yàn)殛柮鞲瓕?shí)證有譫語,這個(gè)譫語不是日晡所發(fā)潮熱的時(shí)候譫語,而是暮則譫語。所以你不要把它當(dāng)成陽明腑實(shí)證的譫語。你不要用苦寒瀉下藥從陽明胃來治。為什么叫無犯上焦呢?上焦的什么證候可以出現(xiàn)譫語呢?當(dāng)熱陷心包的時(shí)候,也就是我們第6 條,講風(fēng)溫為病提到的“鼻息必鼾,語言難出,多眠睡”,那個(gè)時(shí)候他可能會在高熱的狀態(tài)下,由于熱陷心包,熱盛神昏而說胡話,你不要以為這里的暮則譫語是心包熱盛,而用清心開竅的方法來治療,所以這叫無犯上焦。胃是中焦,心包是上焦,因此合起來就是二焦,也就是無犯胃中焦和心包上焦這兩焦,你不要把它當(dāng)成心包上焦的證候,中焦的胃燥的證候。“必自愈”,當(dāng)然有的可以自己好,月經(jīng)一過它就自己好了,不能自己好的,在發(fā)作的時(shí)候用刺期門穴的方法來治療。

熱入血室證還有一條,就是講義上的127 頁216 條,“陽明病,下血,譫語者,此類熱入血室,但頭汗出者,刺期門,隨其實(shí)而瀉之,濈然汗出則愈”。

這里所說的熱入血室,它邪氣的來路,和剛才講的那三條不同,剛才講的那三條,邪氣都來自于太陽,而現(xiàn)在的216 條是熱入血室證,邪氣來自于陽明,是陽明之熱趁血室空虛的時(shí)候 ,內(nèi)入血室,和血相結(jié)。和血相結(jié)以后,血熱上擾,肝不藏魂,出現(xiàn)了暮則譫語。在這里他沒有具體的說,這個(gè)下血應(yīng)當(dāng)是指的熱迫胞宮之血妄行,月經(jīng)量增多。熱迫血行,經(jīng)量增多,當(dāng)然又有人說是便血,但是我覺得便血沒有依據(jù)。因?yàn)椴∫呀?jīng)離開了陽明,是熱邪內(nèi)陷入胞宮,它不應(yīng)當(dāng)再見便血!但頭汗出”,我們又一次遇到了但頭汗出,這是血熱互結(jié),熱不得越。怎么治療?刺期門。因?yàn)檫@是影響了肝經(jīng)氣滯血結(jié)的問題,當(dāng)然也還應(yīng)當(dāng)有胸脅下硬滿疼痛如結(jié)胸狀這樣的臨床表現(xiàn),用刺期門穴的方法隨其實(shí)而瀉之,它是個(gè)實(shí)證,所以我們就用放血的方法來瀉實(shí),放血以后還可以出現(xiàn)濈然汗出則愈,那個(gè)熱還可以從表而散,汗出了以后,熱邪還可以從表而散,所以我們歸納熱入血室證這四條,看起來我們在這里所描述的熱入血室證基本能夠概括《傷寒論》原文中所說的熱入血室的臨床表現(xiàn)和治法。在這里提醒大家的是:熱入血室證應(yīng)當(dāng)說邪氣的來路是陽明或者是太陽,邪氣的來路沒有少陽。之所以附在了少陽病篇來討論熱入血室證,是因?yàn)檠獰峄ソY(jié)于胞宮以后,它反過來影響了少陽,或者厥陰肝的氣機(jī)的疏泄,更何況治療熱入血室證用到了小柴胡湯,所以把它附在少陽病篇。嚴(yán)格來說它不是少陽病,這樣少陽病篇的內(nèi)容我們就全部講完了。

我們現(xiàn)在給少陽病篇作一個(gè)總結(jié)。少陽病的病位涉及到足少陽膽經(jīng),足少陽膽腑和手少陽三焦腑,它是少陽經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候,我們之所以說少陽主樞,又說少陽主半表半里,是因?yàn)樯訇柲懜栊构δ苷!j柮髦畾饪山,太陰之氣可升,對里氣的調(diào)和有重要作用。手少陽三焦腑氣調(diào)暢,太陽陽氣的布達(dá)就正常,對太陽的主表有著很重要的作用。所以少陽經(jīng)脈雖然在人體的一側(cè),臟腑雖然在人體的一側(cè),但是少陽陽氣的作用部位卻是在內(nèi)影響了陽明、太陰;在外影響了太陽、表里內(nèi)外都相關(guān),所以我們就把這種特殊的臟腑特殊的經(jīng)絡(luò),特殊的功能叫做半表半里,半表半里不是一半表一半里,而是既和表有關(guān),也和里有關(guān),因此我們不知道直接把它叫做少陽主樞,另外我們也談到了少陽經(jīng)別過心臟,和心臟相聯(lián)系,因此少陽病樞機(jī)不利,除了會影響陽明胃、太陰脾、太陽表之外,還會影響心,常常出現(xiàn)心膽不寧的證候。

少陽受邪以后,它的臨床特點(diǎn)主要有四個(gè):(1) 經(jīng)腑同病,這是和太陽病、陽明病不同的地方,經(jīng)脈受邪和膽腑郁熱同時(shí)存在;(2) 容易氣郁,容易化火,這和少陽主疏泄、少陽內(nèi)寄相火有關(guān);(3) 容易化痰、化水、生飲,這是和三焦氣機(jī)失調(diào)以后水道失調(diào)容易生飲、生水有關(guān),而痰飲水濕內(nèi)生以后,反過來又會影響少陽氣機(jī)的疏泄;(4) 容易伴發(fā)陽明、太陰,太陽之氣的不和,也容易伴發(fā)心膽之氣的不寧,你看它影響是全身的!治療少陽病用和解的方法,所謂和解就是和樞機(jī)、解郁結(jié)。所以一般用小柴胡湯,解經(jīng)邪、清腑熱、暢氣機(jī)、化痰濁,又兼有補(bǔ)正氣。小柴胡湯已經(jīng)談得很多了,攻補(bǔ)兼施,寒熱同調(diào),是一個(gè)極其好用的方子。在和解的基礎(chǔ)上,如果兼有輕度的太陽表氣不和,輕度的陽明里氣不和,像心煩、喜嘔、那就是胃氣不和。輕度的脾絡(luò)不和,像腹中痛、那就是脾絡(luò)不和。輕度的心膽不寧,出現(xiàn)了心煩,我們都用小柴胡湯這一個(gè)方子來統(tǒng)一治療就可以了。

所以小柴胡湯可以治療少陽經(jīng)腑受邪,樞機(jī)不利的證候,可以治療三陽同病,以少陽病為主的證候,可以治療少陽病兼有輕度的太陽表證,可以治療少陽兼有輕度的陽明郁熱,或者陽明的不大便,但是一旦陽明燥熱盛,太陰脾虛寒,心膽不寧,精神不安的時(shí)候,我們單獨(dú)用小柴胡湯就不行了,或者兼有太陽表邪,邪氣比較重的時(shí)候,單用小柴胡湯也就不行了,因此少陽病兼有太陽、陽明、太陰和心膽不寧的時(shí)候,張仲景又給我們提供了許多,提供了不少在臨床上很好用的方子,這些方都屬于合方,柴胡桂枝是治療少陽不和,兼有太陽表證,又兼有太陰四肢末梢被風(fēng)寒邪氣所傷的四肢煩疼證,光用小柴胡湯,這個(gè)時(shí)候不行,要和桂枝湯合用,和樞機(jī)、解郁結(jié),解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi),疏通經(jīng)脈,緩急止痛。這是柴胡劑的第一個(gè)加減方。柴胡湯和桂枝湯同用。

當(dāng)它兼有陽明里實(shí)的時(shí)候,那么光用小柴用湯也就不行了,所以要和枳實(shí)大黃,再加芍藥合用,這就是大柴胡湯,當(dāng)然大柴胡湯還要把小柴胡湯中的甘草人參去掉,它有和解少陽,清泄陽明的作用,治療少陽和陽明同病。但就大柴胡湯這張方子來說,在《傷寒論》中除了治療少陽不和兼有陽明里實(shí)之外,它還治療一個(gè)臨床非常常見又非常重要的病證,那就是少陽膽腑的熱實(shí)證。

所謂少陽膽腑的熱實(shí)證,過去的醫(yī)家很少有人提到,它的臨床表現(xiàn)就是嘔不止,心下急,郁郁微煩,我之所以不說它是陽明腑實(shí)證,因?yàn)椴∥徊辉诟共,陽陽腑?shí)證是腹?jié)M痛,繞臍痛,腹大滿不通,腹?jié)M,腹脹滿,病位不在心下。現(xiàn)在心下拘急疼痛,就是上腹部拘急疼痛,正相當(dāng)于我們今天所看的膽絞痛,胰腺炎的上腹痛,甚至包括某些胃病的胃痙攣的疼痛,同樣也可以用大柴胡湯,所以它的病位不在陽明,而仍然在少陽,是少陽病的心下支結(jié)的癥狀的加重,而嘔不止這也不是陽明病的臨床表現(xiàn)。因?yàn)殛柮鞑〉谋咀C沒有嘔吐,不僅僅沒有嘔吐,在陽明病篇,關(guān)于陽明的禁下證中還提到,其人嘔多不可下,所以嘔不止絕對不是陽明腑實(shí)的表現(xiàn),那應(yīng)當(dāng)是少陽樞機(jī)不利,膽熱犯胃那個(gè)喜嘔、多嘔、善嘔這個(gè)病情加重,所以我們說少陽腑實(shí)證應(yīng)當(dāng)是指膽熱傷津,津傷化燥,因燥成實(shí)。膽熱和膽中的精汁相結(jié),而形成的膽腑的熱實(shí)證,這個(gè)時(shí)候用大柴胡湯,清泄膽腑的實(shí)熱邪氣,讓實(shí)熱邪氣從腸道外排,應(yīng)當(dāng)說是理所當(dāng)然的一種合理的治療,因此大柴胡湯今天在臨床上非常常用,用于治療膽道結(jié)石的急性發(fā)作,急性膽囊炎、急性胰腺炎,甚至我在講課時(shí)沒有提到的急性的胃絞痛、胃痙攣,都是有效的,因?yàn)樗牟∥辉谏细共俊?p>至于大柴胡湯的其他適應(yīng)證,我們《傷寒論》的少陽病篇沒有選到,我曾經(jīng)在講課時(shí)提到它可以代大承氣湯用,它可以代調(diào)胃承氣湯用,它可以治療熱厥偏實(shí)的里熱、已經(jīng)成實(shí)的,它還可以治療病后復(fù)發(fā)熱,而脈沉實(shí)有力的,有少陽不和兼有陽明里實(shí)用大柴胡湯,就應(yīng)當(dāng)有少陽不和兼有太陰脾虛,那就是用柴胡桂枝干。柴胡桂枝干姜湯的適應(yīng)證,上一次課已經(jīng)作了詳細(xì)的講解和介紹,它不僅有少陽不和兼有太陰脾虛,它也兼有津液不足和三焦失暢。臨床用這個(gè)方子的時(shí)候,抓三個(gè)主證 ①脅痛,②口渴,③ 便溏。在臨床應(yīng)用也非常廣泛。

當(dāng)然還有少陽不和,兼有心膽不寧的問題,那就是柴胡加龍骨牡蠣證,它有少陽不和,陽明有熱,邪熱彌漫三陽,心膽不寧,所以他用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽,暢利三焦,清泄陽明,鎮(zhèn)驚安神。柴胡加龍骨牡蠣湯中,其他的藥都比較穩(wěn)妥,有一個(gè)丹,鉛丹是鉛的氧化物,我上次課特意的提到它是有毒的,用的時(shí)候量不要超過10 克,要布包煎,不要讓藥粉直接入口,而且不要長期的用,它有很好的鎮(zhèn)驚安神的效果,為了穩(wěn)妥起見,我們可以用生鐵落來代替,可以用磨刀水澄清以后,煮這個(gè)藥來代替它,這是用鐵或者鐵的氧化物吧,鎮(zhèn)心安神。我們也可以用琥珀粉來代替它,柴胡加龍骨牡蠣湯和少陽,鎮(zhèn)心膽,對于心膽不寧的證候有比較好的療效,今天我們有用于治療精神分裂癥的,有用于治療精神躁狂抑郁癥的躁狂型的,也有用于治療癲癇的,都有一定的療效。

少陽病篇所涉及到的方子,使用比較少的就是柴胡加芒硝,因?yàn)槟莻(gè)證候今天臨床上很難看到,大便通了熱沒有去,這種證候很難看到,但是在小柴胡湯這張方子的基礎(chǔ)上,加一味芒硝,來泄熱的這種治療思路特別值得我們學(xué)習(xí),用芒硝,中醫(yī)雖然說它是軟堅(jiān)潤下,實(shí)際上在甘緩藥物的幫助作用下,用芒硝的目的主要在于泄熱,泄熱的機(jī)理在課堂中都已經(jīng)談過了。


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