上節(jié)課講陽明的熱證，陽明的熱證包括了熱在上焦，熱在中焦和熱在下焦，這些證候的成因都是陽明經(jīng)脈有熱，誤下以后使余熱入里所造成的。如果余熱留擾上焦，出現(xiàn)心中懊憹，出現(xiàn)心煩，出現(xiàn)但頭汗出，那就是熱郁胸膈證，我們治療用梔子豉湯清宣郁熱。如果熱在中焦，胃熱彌漫的，就是我們上次課所談到的“傷寒，脈浮滑，此表無寒，里有熱，白虎湯主之�！边@叫胃熱彌漫證。同時我們又在上次課介紹到了白虎湯的另外一個適應證，就是治療三陽合病、陽明熱盛，出現(xiàn)腹?jié)M身重、難以轉側、譫語、遺尿等等這些臨床表現(xiàn)。對于三陽合病來說，陽明熱盛當然就可以清解陽明之熱為主，也是白虎湯的適應證。如果熱在中焦，胃熱彌漫，熱盛耗氣，熱盛傷津而造成胃熱彌漫、津氣兩傷的，這是上次課所談到的。
在《傷寒論》中涉及到胃熱彌漫、津氣兩傷的證候，一共有5條，這5 條原文提示了四大癥狀。首先是身大熱，原文說“熱結在里，表里俱熱”，提示了熱邪處于一種彌散周身，充斥內外的的狀態(tài)，大汗出，是在第26 條提出的“大汗出后”，脈洪大，也是在第26 條提出來的“脈洪大”，這5 條中最突出的一個癥狀是大煩渴不解，舌上干燥而煩，欲得飲水數(shù)升，渴欲飲水，口干舌燥，特別突出了一個口渴的證候。所以我們要特別注意白虎加人參湯適應證中，出現(xiàn)大煩渴不解的病機是什么，一方面是因為熱盛傷津，內有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴，可是熱盛耗氣，氣不化津，渴了水之后又不能氣化成津液，所以仍然不能夠解渴，所以《傷寒論》中才提出來“大煩渴不解，欲飲水數(shù)升”的這樣突出的口渴的癥狀。除了上述的這四大癥狀之外，在《傷寒論》的原文中關于胃熱彌漫、津氣兩傷的證候還提到了兩個類似于虛像的證候，這就是“時時惡風，或者背微惡風寒”，這一方面是由于大汗出的過程中，腠理開泄，汗孔開張，經(jīng)受不起外來風寒邪氣的吹襲，這叫不勝風襲，同時也是因為熱盛耗氣、氣不固表的表現(xiàn)，治療用白虎加人參湯，辛寒折兼以益氣生津，這是我們上次課講到的最后的內容。
白虎加人參湯這張方子，在臨床上，在外感熱病的病程中，凡是病程進入胃熱彌漫、津氣兩傷的時候，可以經(jīng)常用得到它。就是在雜病中，或者是糖尿病，或者是尿崩癥，或者是神經(jīng)性多飲多尿癥，或者是甲狀腺機能亢進，或者是高血壓病等，這些病證只要見到病機是陽明胃熱盛而津氣兩傷的，我們都可以用白虎加人參湯來治療。我用它加減化裁治療過糖尿病，改善某些癥狀，降低血糖有一定的療效，但是辨證一定有個前提，是胃熱盛的津氣兩傷，用它治療過神經(jīng)性多飲多尿癥，我們上次課的最后談到了那個病例，用它治療過神經(jīng)性多食癥。
現(xiàn)在有些小女孩減肥，減著減著就越來越瘦，然后瘦到閉經(jīng)的程度，她的能量不能夠支援她的精神狀態(tài)，產生了生理上的障礙，注意力不能夠集中，學習能力下降，膽子小，然后心理上出現(xiàn)了種種的多疑，甚至精神憂郁，這些精神癥狀怎么產生的，就是她的能量不足，連她的形體都養(yǎng)不過來，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，形體不能養(yǎng)，精神也不能養(yǎng)。所以我常常給這些減肥減得過度，造成了體重下降、閉經(jīng)的這些孩子說，我說有體才能有魄，體魄體魄，你有健康的形體，你才能有健康的精神狀態(tài)。你之所以出現(xiàn)這樣精神、心理上的障礙，是因為你的身體體質太差了，不能夠提供身體基本的需要，更不能夠營養(yǎng)你的精神。給她治療了一段時間以后，就出現(xiàn)了神經(jīng)性多食癥，吃得很多很多的，當然要迅速胖起來也是不行，這個時候也需要治療，我一看是胃火太盛了，舌紅口渴，吃得很多，這叫暴食，這種孩子說我過去是厭食，現(xiàn)在成了暴食了，兩個極端。對于這些暴食的孩子，有時候她確實是舌紅、口渴、舌上有小紅點，我就開始給她用白虎加人參湯了，這是有效的，我也用過它治療尿崩癥，應當說治療尿崩癥在某一個階段，可能暫時的稍稍的改善一點癥狀，但是不能夠達到理想的療效。所以有些病癥，有時候中藥也不能夠完全解決問題，這個也是我們應當客觀注意的，這是我們談到的陽明熱證熱在中焦的。
下面談陽明熱證熱在下焦的證候，講義的第107 頁，原文的223 條：“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬芩湯主之。”223 條是接著222 條來的，“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”而222 條是接著我們103 頁的221 條來的，連如三個“若”字，221 條大家還記得，“陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。”這樣一個陽明經(jīng)脈有熱 的證候，若下之，第一個癥狀是“胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之�！钡诙䝼�就是222 條，“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，第三個就是223 條的“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬芩湯主之”。連用了三個“若”字，提示了陽明經(jīng)脈有熱，誤下以后，造成的上中下三焦的熱證。
上焦的講完了，中焦的講完了，我們就談下焦。這里的脈浮發(fā)熱，不是主表，而是主里熱，里有熱，這是陽明經(jīng)熱誤下以后，使熱邪進入下焦，這個脈浮主熱，我們已經(jīng)是多次遇到了，“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”那個浮脈主熱；“傷寒，脈浮滑，此表無寒，里有熱，白虎加人參湯主之。”那個浮脈主熱；“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”，那個浮脈主熱；我們現(xiàn)在談到的“脈浮，發(fā)熱”，這正是熱入下焦里有熱的表現(xiàn)。下焦是水液代謝重要的場所，熱入下焦必然要和水邪相結，因此形成了水熱互結的證候，水熱互結，津液不化，津液不能化生，水液不能變成津液，結果就出現(xiàn)了渴欲飲水�？视嬎怂疅峄ソY，津液不能化生的因素之外，也有誤下傷陰的這種因素在內。因為這個病的來路，是個陽明經(jīng)脈有熱，誤下容易傷下焦的陰液，誤下傷陰，陰液被傷，津液不足也會有口渴，所以這個口渴的病機是雙重的，既是水熱互結，津液不化所造成的，也是誤下以后下焦陰傷，津液不足的反應。小便不利，這是水熱互結，氣化失司，排除廢水的功能發(fā)生了障礙。
我們應當特別注意的是，豬苓湯適應證中的小便不利和五苓散適應證的小便不利是不一樣的，五苓散證的小便不利是尿少，而豬苓湯證的小便不利，因為它是水熱互結，所以它是小便短赤、尿道澀痛，甚至有尿頻、尿急、尿痛這樣的泌尿道刺激癥狀，這是因為它有熱的緣故。豬苓湯的適應證，在少陰病篇還有一條，在少陰病的那條，除了提供了“渴欲飲水，小便不利”，這兩大主證之外，還提到一個主證，就是“心煩不得眠”，我們把少陰病篇那一條和我們現(xiàn)在所學的223 條結合起來，豬苓湯適應證的主證是三大主證，水熱互結，氣化不利，主出現(xiàn)小便不利；水熱互結，津液不化，又有陰傷津液不足，所以就出現(xiàn)了渴欲飲水；有陰虛就有火旺，陰虛火旺，心腎不交，所以就出現(xiàn)了心煩不得眠，治療用豬苓湯，育陰清熱利水。豬苓湯這張方子，用了豬苓、茯苓、澤瀉來淡滲利水，用了滑石來滑竅清熱袪濕，它特別有改善泌尿道刺激癥狀的功效，滑竅清熱袪濕，它有利竅的作用，阿膠來養(yǎng)陰，養(yǎng)腎中之水，養(yǎng)腎中之陰，所以針對陰虛而水熱互結的證候，應當有很好的療效，我到少陰病篇的時候，還會提到豬苓湯的適應證，到時候關于豬苓湯的臨床應用，我們和少陰病篇的那條相結合來綜合討論，它的主證、副證、臨床應用，這里只是這樣簡單提一提就可以了。
下面224 條談的是豬苓湯的使用禁忌證以及和中焦胃陰不足，胃中津液不足的口渴相鑒別。“陽明病，汗出而渴者，不可與豬苓湯。”汗出多是里熱盛，逼迫津液外越的表現(xiàn)，所以這個熱是胃熱彌漫，這個口渴是胃熱津傷，應當用白虎湯或者是白虎加人參湯來治療，這是熱在中焦。熱在中焦當然不可與豬苓湯。為什么？“以汗多胃中燥”，汗多以后，傷了津液，胃中津液就不足，這就叫胃中燥，“豬苓湯復利其小便故也”而豬苓湯是利小便的一個方子，如果熱在下焦，熱和水相結的話，用豬苓湯是可以的。熱在中焦，而熱傷津液的口渴，它沒有水結，而只有熱結，那是不能夠用豬苓湯的，你用豬苓湯再一利小便，就更傷津液，所以這一條，一方面提示中焦胃熱津傷的口渴要和下焦水熱互結的口渴相區(qū)別，另一方面提示豬苓湯是個利尿的藥。
這樣關于陽明熱證的三個證候就談完了。熱在上焦的用清宣郁熱法，熱在中焦的用辛寒折熱法，熱在下焦的用清熱利水育陰法�？�www.med126.com韻柏把這個方法叫做陽明病的“起手三法”，就是治療陽明病最開頭開始入手的時候就有三種方法。這個問題我在前面多次提到過，上焦的離表近，所以用清宣法，讓它從上走，中焦的離上面也不近，離下面也不近，只能用辛寒折熱法，直接在體內給它清除掉，而在下焦的用利尿清熱法，使熱從小便走，這就是中醫(yī)給出路的方法，也是中醫(yī)因勢利導的方法，所以這種方法非常值得我們學習。關于陽明熱證就談完了，下面談陽明的實證。
陽明實證的第一組證候是陽明腑實證，陽明腑實證的成因是什么？它是熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱和陽明糟粕相結，這樣就形成了陽明腑實證。因為有熱，它就要傷損津液，這叫熱盛傷津，津傷了之后，當然就容易化燥了，津液不足當然就干燥了，這叫津傷化燥，因燥成實，你想消化道的內容物已經(jīng)非常干燥了，就容易形成有形邪氣的留滯，這就叫因燥成實，所以邪熱和陽明糟粕相結，就造成了陽明腑實證。
它的證候特征必須有兩個條件，要診斷陽明腑實證的話必須具備這兩個特征。一個是全身毒熱內盛的證候，沒有這個條件，沒有里熱盛，你不能診斷陽明腑實證；再一個條件是腹部的實證表現(xiàn)，腹部的實證表現(xiàn)包括腹?jié)M痛，繞臍痛，腹大滿不通，腹脹滿疼痛拒按，也包括了不大便，這樣一組證候，這兩組證候必須同時存在，才能夠診斷陽明腑實證。如果只有第一組證候，全身毒熱內盛，或全身熱盛，我在這里用了一個毒，也可以不用毒字，說全身熱盛，如果只有全身熱盛，而沒有腹部的實證表現(xiàn)，充其量你只能診斷為陽明胃熱彌漫證，不能診斷為陽明腑實證；如果沒有第一組證候，沒有潮熱、譫語、大汗出，沒有這些癥狀，而只有腹部的實證表現(xiàn)，肚子脹，按之疼痛，那你只能診斷是雜病的腹?jié)M，而且這種雜病的腹?jié)M屬于實證，所以只有這兩組癥狀同時存在，才可以診斷為陽明腑實證，就陽明腑實證來說我們用的是謂胃承氣，小承氣和大承氣湯。
調胃承氣湯是偏于瀉熱的，小承氣湯是通腹部的實邪的阻滯的，而大承氣湯是兩者兼?zhèn)涞�，既可以瀉熱，又可以通腹部的實邪的阻滯，以此我們來區(qū)別三個承氣湯。在講方劑的時候，大家都說，痞滿燥實兼具備的是大承氣湯的適應證，以痞滿為主的是小承氣湯的適應證，以燥實為主的是調胃承氣湯的適應證�？墒堑搅伺R床上許多新畢業(yè)的同學還是不會區(qū)分，還是不會運用，所以我就想，我們應當怎么區(qū)分它呢，我們應當知道，它的證候特點是兩組證候，一組是熱盛的，一組是實盛的，單有熱盛，充其量用白虎湯，單純腹部的實證表現(xiàn)就不是外感病，更不是陽明病，那是雜病的腹?jié)M，可以用承氣湯，但不能診斷為陽明腑實證，可以說這是雜病的腹?jié)M的實證，這個概念要清楚。只有這兩者同時存在，才可以診斷為陽明腑實證，既然是由兩個因素構成的陽明腑實證，那我們區(qū)別這三個方子就非常容易了。以熱為主的那就用調胃承氣湯，以實為主的那就用小承氣湯，熱和實兼具備的那就用大承氣。
我把《傷寒論》中所涉及到的三個承氣湯的這種癥狀表現(xiàn)列了一張表，我們來講這張表。
三承氣湯證治比較表
| 調胃承氣湯 | 小承氣湯 | 大 承氣湯 | ||
| 全身癥狀 | 發(fā) 熱 | 蒸蒸發(fā)熱 | 發(fā)熱，發(fā)潮熱 | 日晡所發(fā)潮熱 |
| 汗出 | 其人多汗 | 汗多、手足濈然， 汗出手足漐漐然 | ||
| 惡熱 | 惡 熱 | 不惡寒、但熱 | 不惡寒 | |
| 經(jīng)神神志 | 譫 語、心煩、郁郁微煩 | 譫語、微 煩、煩燥 | 譫語、微煩、心中 懊憹而煩、煩不解、獨語、如見鬼狀、不 識人、循衣摸床、惕而不安 | |
| 其他癥狀 | 身重、短氣而喘、微喘直視、喘冒不能臥、目中不了了，睛不和 | |||
| 腹部癥狀 | 腹微滿、腹脹滿 | 腹大滿不通 | 腹脹、腹?jié)M、繞臍痛、腹?jié)M痛、腹?jié)M不減、減 不足言 | |
| 大便 | 不吐 不下 | 大便硬、下利 | 大便難、大便硬、有燥屎不 大便、大便乍難 乍易、自利清水、色純青 | |
| 小便 | 小便利 | 小便數(shù) | 小便利或小便不利 | |
| 飲食 | 能食 | 不能食 | ||
| 脈像 | 陰脈微、尺脈實 | 住院醫(yī)師脈滑而疾 | 脈實、脈遲、脈滑而數(shù) | |
| 病機 | 燥熱內盛、里實初成 | 實邪痞結、腑氣不暢 | 燥熱內盛、腑氣壅滯 | |
| 治法 | 泄下 燥熱、調暢胃氣 | 破滯除滿、通便瀉熱 | 攻下實熱、蕩滌燥結 | |
| 用藥 | 大黃 | 四兩，清酒洗與甘草同煮四兩 | 四兩，清酒洗與枳、樸同煮 | 四兩，清酒洗，后煮 |
| 厚樸 | 二兩，炙去皮與大黃同煮 | 半斤，炙去皮，先煮 | ||
| 枳實 | ||||
| 甘草 | 炙， 二兩 |
首先說第一組癥狀，《傷寒論》的原文說：“陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，這個外證就是陽明里熱里實表現(xiàn)于外的征兆，它所講的正是剛才談到的陽明腑實證的第一組癥狀，全身熱盛的癥狀，我這里寫的是全身熱盛的癥狀，所以我們也以發(fā)熱、汗自出，不惡寒，反惡熱來談它的外證，從發(fā)熱的角度來談調胃承氣湯的適應證，《傷寒論》的原文：“蒸蒸發(fā)熱”，蒸者，盛也，蒸蒸是興盛的意思，如果蒸蒸是形容發(fā)熱，就是形容里熱熾盛的樣子。如果蒸蒸是修飾寒戰(zhàn)，蒸蒸而振，就是寒戰(zhàn)興盛的樣子。如果蒸蒸是形容建設事業(yè)，說我們的建設事業(yè)蒸蒸向上，也就是說建設事業(yè)興旺發(fā)達的樣子，所以這個蒸蒸就是興也，而不要把它理解成蒸籠。
大承氣湯中適應證的熱型，是典型的日晡所發(fā)潮熱，日晡就是申時，日晡所，“所”是一個不定代詞，它的意思是前后左右，每天下午3 點到5 點，就是申時前后左右，定時發(fā)熱，或者定時發(fā)熱偏高，這正是陽明腑實的表現(xiàn)，因為陽明經(jīng)的陽氣旺于日晡所，當陽明有實邪的時候，在陽明經(jīng)的陽氣最旺盛的時候，正邪斗爭激烈，因此表現(xiàn)的熱勢比較高。我們把白虎湯的適應證、調胃承氣湯的適應證和大承氣湯的適應證這幾個方證的熱型作一個比較，我們會發(fā)現(xiàn)一個什么問題呢？ 白虎湯的適應證的熱型是熱結在里、表里俱熱，具體地來說，在《傷寒論》的原文說見于白虎加人參湯的適應證，熱結在里、表里俱熱，它的熱型是彌散周身的，充斥內外的。調胃承氣湯的適應證的熱型是蒸蒸發(fā)熱，24 小時發(fā)熱，里熱熾盛的樣子。大承氣湯的適應證平時熱勢不高，到了日晡前后就熱度明顯增高，大家想一想，這反映了熱邪由彌散到內斂的過程。由白虎加人參湯證，到調胃承氣湯證，到大承氣湯證，它的熱型由熱結在里、表里俱熱，到蒸蒸發(fā)熱，到日晡所發(fā)潮熱，是熱邪由彌散周身，充斥內外，到熱邪完全和陽明的糟粕相結，內收、內斂、內聚，就這樣的一個癥狀。所以你不要覺得大承氣的適應證怎么平時熱勢不高，或者平常不發(fā)熱，只到了日晡所發(fā)潮熱，是不是大承氣湯的適應證熱不盛？不是這個意思，而是說熱邪內收、內斂、內聚、內閉，它向里收縮了，所以在外，平常情況下它發(fā)不出來。我們并沒有強調，小承氣湯適應證的熱型，因為小承氣湯本身不是用于泄熱，它主要用于通便，所以小承氣湯適應證的熱型，可以是發(fā)熱，像調胃承氣湯適應證一樣，也可以是接近于大承氣湯的適應證，發(fā)潮熱，這是我們從熱型的角度來區(qū)別，從汗出的角度來講，《傷寒論》原文有“陽明病，法多汗”，都談到了多汗，不過調胃承氣湯適應證的原文中沒有提到過汗出的問題，那是仲景省略了，實際仲景有一句話叫做“陽明病，法多汗”，“陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，只要是陽明病，熱證也罷，腑實證也罷，都有多汗的問題，這是里熱盛逼迫津液外越的表現(xiàn)，可是等病機發(fā)展到大承氣湯適應證的時候，熱邪內收、內斂、內閉、內郁，和糟粕相結，全身的津液已經(jīng)耗傷了，所以常常也可以表現(xiàn)身上沒有汗，身上汗少，這不是因為里熱不盛，而是因為津液缺乏，化源不足的緣故，但是明顯地可以感覺到手足濈然汗出，手腳汗出如流水不斷或者手足漐漐然汗出，也就是手腳出小汗，出微汗。陽明主四肢，脾主四肢，所以當陽明里熱內收內斂的時候，它逼迫津液外越，可以表現(xiàn)出手腳出汗。遇到一個手腳出汗的證候，你就要想到;脾胃有異常，手腳出熱汗，汗出連綿不斷，這是陽明胃家有熱，手腳出冷汗，汗出漐漐，這是脾陽虛而不能攝陰。
應當特別注意的就是有些人是一種生理性的手腳的汗腺分泌旺盛，一拿筆就手腳都是汗，有時候你按陽明胃熱辨，按脾陽虛而不能攝陰來辨，給他用藥以后并沒有什么效果，實際上這本身就是一種生理范圍內的，一種汗腺分泌的異常。這種證候，可以用一種方法來治療，枯礬洗手，枯礬煮水洗手，可以使他汗腺分泌減少。但是有個后遺癥，到了中老年以后，兩手干干的，那還不如出點汗好。所以遇到這種情況，我們不一定去治療。
大承氣湯的適應證，它所表現(xiàn)由于全身津液不足了，全身汗出就減少了，但是我們看到手腳汗出連續(xù)不斷如流水，或者手腳小汗出，這提示了陽明里實已成。
陽明腑實證外表無寒，所以它不惡寒，而里有實熱，所以它惡熱。內有所傷必外有所惡嘛，所以在調胃承氣湯適應證的原文中說“不惡寒，但熱”，在大承氣湯的適應證的原文中提到了不惡寒。全身癥狀還可以包括精神神志癥狀和其他的一些癥狀，正由于陽明經(jīng)別上通于心，當陽明燥熱內盛的時候，燥熱邪氣循經(jīng)上擾心神，就出現(xiàn)了心煩、譫語，調胃承氣湯有譫語、有心煩、有郁郁微煩，因為熱已經(jīng)和糟粕相結了，熱郁在體內，所以有郁郁微煩的這種表現(xiàn)，小承氣湯的適應證同樣也有譫語、有心煩，也有煩燥，大承氣湯的適應證精神神志癥狀最重，有譫語、有煩躁，有心中懊憹而煩，有煩不解，嚴重的時候熱盛神昏，獨語如見鬼狀，以致使人循衣摸床，惕而不安，這已經(jīng)接近了熱盛神昏的這種階段，所以大承氣湯的適應證，精神神志癥狀最重。
心中懊憹，這個癥狀作為一個心煩的重證，我們在哪些方證中曾經(jīng)見到過？在梔子豉湯適應證中曾經(jīng)見到過。我們在大陷胸湯的適應證中曾經(jīng)見到過，現(xiàn)在在大承氣湯的適應證中見到過，梔子豉湯證是無形熱邪留擾胸膈，蘊郁心胸，郁熱擾心，因為是郁熱，所以才心中那么煩，大陷胸湯的適應證是水熱互結于胸膈脘腹，水熱互結，這個熱也是郁熱，郁熱擾心，所以才出現(xiàn)了心煩的重證，心中懊憹，大承氣湯的適應證，是熱邪和陽明的糟粕相結，熱邪和有形的邪氣相結以后，這個熱也是郁熱，郁熱擾心，所以才出現(xiàn)了心煩的重證，心中懊憹，等我們講到陽明病篇的最后，談到陽明濕熱發(fā)黃的時候，陽明濕熱發(fā)黃是濕熱互結，郁熱擾心，同樣也可以出現(xiàn)心煩的重證，心中懊憹，所以在《傷寒論》中，出現(xiàn)心中懊憹的一共有4 個方證，這就是梔子豉湯證、大陷胸湯證、大承氣湯證和陽明濕熱發(fā)黃證。
因此在臨床上遇到一個心煩的重證，反復顛倒，心中懊憹的病人，就可以考慮到它是屬于梔子豉湯證？屬于大陷胸湯證？大承氣湯證？還是屬于濕熱發(fā)黃證？你要辨證區(qū)別。其他癥狀，在《傷寒論》原文中，調胃承氣湯的適應證中沒有提到，小承氣湯的適應證也沒有提到，大承氣湯的適應證提到了不少，這主要是陽明燥熱內結，影響了其他臟器功能的失調，陽明燥熱內盛，肺和大腸相表里，所以陽明實熱迫肺，可以出現(xiàn)微喘，這里你看，短氣而喘，微喘直視，喘冒，出現(xiàn)了喘，這是陽明燥熱迫肺所造成的，迫是壓迫的迫，陽明燥熱迫肺所造成的。
出現(xiàn)了頭暈目眩，冒就是喘冒的冒，這個冒是怎么回事呢？這是陽明燥熱循徑上擾清竅的表現(xiàn)，這個冒就是頭暈目眩，冒字前面曾經(jīng)講過，《說文解字》：“冒，蒙而前也”，就是頭上戴一個頭巾，把眼睛都蒙上，摸著黑往前走，摸著摸著，轉上兩圈他不就頭暈了嘛，所以在這里引申為頭暈。這個頭暈，是陽明濁熱循經(jīng)上擾清竅所造成的。直視，目中不了了，睛不和，這是下焦肝腎陰精被傷，目睛失養(yǎng)的表現(xiàn)，這個直視，目中不了了，睛不和是一個什么樣的癥狀表現(xiàn)呢？一會兒我們還要學習這個原文，在學習原文的時候我詳細給大家談，就是這個人眼睛沒有神，兩個眼睛呆滯凝視而無神，那是下焦肝腎陰傷，陰精不能上養(yǎng)清竅的表現(xiàn)。可見大承氣湯適應證中的這些其他癥狀都是陽明燥熱損傷，或者影響到其他臟器功能失調的一種表現(xiàn)，迫肺造成喘，濁熱上擾清竅見到頭暈，燥熱下傷肝腎之陰，目睛失養(yǎng)，見到直視，目中不了了，睛不和，而不是陽明的熱邪傳到了其他經(jīng)了，只是陽明燥熱影響到其他臟腑功能的失調。
以上這組癥狀，我們充其量說它是陽明里熱盛，我們不能夠斷然的使用下法，所以只有結合腹部的實證表現(xiàn)我們才可以判斷這是里實證，才可以用下法。下面的腹部的實證表現(xiàn)，包括腹部癥狀，包括大便，包括小便，包括飲食，這些都屬于腹部的實證表現(xiàn)。從腹脹滿的角度來說，調胃承氣湯的適應證腹?jié)M的程度最輕，原文說它“腹微滿、腹脹滿”。三個承氣湯證，陽明腑實證之所以出現(xiàn)腹?jié)M，那是燥熱阻滯，腑氣不暢的一種表現(xiàn)，調胃承氣湯講的是“腹微滿、腹脹滿”，小承氣湯的適應證呢，“腹大滿不通”，顯然它提出的腹?jié)M的程度要比調胃承氣湯適應證的腹?jié)M的程度要重得多，而大承氣湯適應證它不僅有氣滯的問題，它也有血脈不和的問題，所以它說“腹脹，腹?jié)M”。氣不利則滿，血不和則痛，所以下面談到了“繞臍痛、腹?jié)M痛”，它有了腹痛，更有“腹?jié)M不減，減不足言”，這樣明顯的實證表現(xiàn)，肚子脹，二十四小時持續(xù)存在。即使有減輕的話，這種減輕也是微不足道的，這是典型的陽明腑氣壅滯的一種實證的特征，所以我們用腹?jié)M、腹痛這一組相比較，最重的腹部的實證表現(xiàn)是大承氣湯證，其次腹脹滿的程度比較重的，是小承氣湯證，腹脹滿的程度最輕的，是調胃承氣湯證�？墒菑臒岬慕嵌葋砜茨�，調胃承氣湯適應證蒸蒸發(fā)熱，24小時持續(xù)發(fā)熱，里熱熾盛的狀態(tài)，而小承氣湯的熱像狀態(tài)并不是特別重的，或是可以是發(fā)熱，或者可以是接近于大承氣湯適應證的日晡所發(fā)潮熱。所以根據(jù)這些癥狀就可以推斷出來，調胃承氣湯的適應證是以熱為主，小承氣湯的適應證是以腑氣不暢為主。
大便的情況，調胃承氣湯提到了“不吐不下”，不吐，是沒有承氣湯使用的禁忌證，以后我們會談到“陽明病，其人嘔多不可下，下之則死”，陽明病嘔多的不可以下，言外之意陽明病本身沒有嘔吐，這一點我以后會強調，陽明腑實證本身沒有嘔吐，如果有嘔吐，不能夠冒然用承氣湯瀉下，所以不吐是沒有承氣湯的禁忌證，不下是說它沒有大便。小承氣湯的適應證，它的大便情況提到了大便硬，這是燥熱阻結所造成的，也有的地方提到了下利，這是燥熱下迫所造成的，關于下利一會兒我還要專門談燥熱下迫的問題。大承氣湯的適應證提到了大便難，大便硬，有燥屎，最多的條文中提到的是有燥屎，還提到了不大便，大便乍難乍易，還提到了自利清水、色純青。自利清水、色純青，古人把它叫做熱結旁流，我覺得叫熱結旁流不好理解，容易讓人誤解為這是個腸梗阻，實際上陽明腑實證不是個腸梗阻。為什么會有出現(xiàn)這種下利清水、色純青呢？是燥熱太盛。陽明熱燥傷津有三種途徑：
有的人說調胃承氣湯適應證就是沒有大便，小承氣湯適應證就是大便成硬條，大承氣湯的適應證就是大便成屎球。你粗的一聽，好像有道理，從大便的性狀來描述，三個承氣湯適應證中燥結的不同程度。可是仔細一想，大便沒有排出來的時候，你怎么知道是屢屎條呀還是屎球？你用了承氣湯瀉下，排出來之后，干稀夾雜一塊下來了，病人拉的全是稀的東西，你怎么判斷它是屎球還是屎條呀？所以這個方法，不是鑒別臨床使用三個承氣湯的方法，而仲景這里提到不大便也罷，大便硬也罷，有燥屎也罷，不應當是指具體的大便的性狀，而應當是指的燥熱的程度，燥結的程度，我們就是根據(jù)全身的癥狀來判斷它。
《傷寒論》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是講它燥結的程度，有輕重的差別。三承氣湯的鑒別，一會兒繼續(xù)講。
