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郝萬山教授講傷寒論教程:23

表里先后治則、虛煩證上一節(jié)課談到辨證的概念,治療原則,也談到了“病有寒熱”的真假。今天接著往下談,對(duì)一些病癥來說,它有表證和里證,表、里、先、后,用什么樣的原則、方法來處理,就是表、里、先、后、緩、急的治療方法。第一種情況是表癥兼里,表癥兼里時(shí),一般…

表里先后治則、虛煩證

上一節(jié)課談到辨證的概念,治療原則,也談到了“病有寒熱”的真假。今天接著往下談,對(duì)一些病癥來說,它有表證和里證,表、里、先、后,用什么樣的原則、方法來處理,就是表、里、先、后、緩、急的治療方法。第一種情況是表癥兼里,表癥兼里時(shí),一般先解表后攻里。為什么要這樣做?因?yàn)楸戆Y兼里實(shí),如果去先攻里,人體的正氣趨向于體內(nèi),邪氣呢,雖然在里的濕邪有可能被驅(qū)除出去體外,但在表的表邪隨后乘機(jī)內(nèi)陷,就使病情復(fù)雜化。如果是先解表后攻里,把表邪解除了,在解表的過程中,在里的實(shí)邪它會(huì)原地不動(dòng),你不能說在解表的過程中,里邪往外走,這不可能的,在把表邪解除,再去攻里實(shí),就沒有后顧之憂,一攻里,這個(gè)病癥就全好了,對(duì)在表癥兼里實(shí),原則上是應(yīng)該先解表后攻里。當(dāng)然后世醫(yī)家,也有表里同治的這些方子,那是后世的發(fā)展,解表和攻里同用的那是后世的做法,但《傷寒論》中,表癥和里癥是分開的。只有在特別特殊的情況下,表里同病,里癥重而且是比較急的時(shí)候,這就本著“急則先治,緩則后治”的原則,可以考慮先攻里,但是有一個(gè)先決條件:里證重而且比較急,表證較輕。這個(gè)時(shí)候可以考慮先攻里,這就是急者先治的原則。但這種情況在《傷寒論》條文里是比較少見的,這個(gè)原則叫 “實(shí)人傷寒發(fā)其汗”。

前面“核承氣湯”適應(yīng)癥的時(shí)候原文說,“其表不解,尚未可攻,外解矣,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,必桃核承氣湯”。上上次課學(xué)表癥兼里實(shí),應(yīng)當(dāng)先解表后攻里,“實(shí)人傷寒發(fā)其汗”的原則,只有里證重且急,表證輕的時(shí)候,才可以先下后汗的例子,翻到講義的第69頁,看124條:“太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當(dāng)硬滿,小便自利者,下血乃愈,抵當(dāng)湯主之”這一條,就是里有虛血的重證,瘀熱互邪,病情比較急比較重,所以雖然有表證仍在”,他也沒有在意,先用抵當(dāng)湯來治療,所以這個(gè)就是后世醫(yī)家所認(rèn)為的,只有這一條,是一個(gè)表里同病,里證重而且急,先用抵當(dāng)湯來破血逐瘀。由于表證比較輕,所以以后再來考慮表證,只有這一條,以后諸家認(rèn)為是先攻里的一個(gè)例子,當(dāng)然也有的諸家認(rèn)為現(xiàn)在脈微而沉,脈已經(jīng)沉了,表證就不存在了。所以后種情況在《傷寒論》中是極少見的。

第二種情況是表證兼里虛,要先搏里后解表,因?yàn)橹兴幇l(fā)汗,是通過人體的正氣才能夠運(yùn)藥,才能夠驅(qū)邪外出,如果里氣虛,它不能夠運(yùn)藥,它不能夠振奮力量,在藥力的作用的幫助下來驅(qū)寒正氣的話,你就是用解表藥它也發(fā)不出汗來。因此《傷寒論》的第十二條“桂枝湯方”里才說“不可令如水流漓,病必不除”,所以對(duì)表證兼里虛的,張仲景要求是先扶里后解表。這個(gè)原則后世醫(yī)家給他總結(jié)為“虛人傷寒建其中”!實(shí)人傷寒發(fā)其汗,虛人傷寒建其中”這是對(duì)“表里同病,先后緩急”治療原則的兩句概括性的話。表證兼里實(shí)的要先解表后攻下,表證兼里虛的要先扶里后解表。里氣充實(shí)了,有時(shí)候津液自和便“自汗出而解”,如果說里氣充實(shí)以后,里氣恢復(fù)以后,表邪還沒有解除,你再來解表也不遲。

我們就提出一個(gè)問題:表證兼里實(shí),要先解表用什么方子呢?這個(gè)表證可能是有汗的,也可能是無汗的,解表通通用桂枝湯,即使無汗也不能用麻黃湯。因?yàn)橛?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113033219_81152.shtml" target="_blank">麻黃湯是純辛溫的方子,發(fā)的能力比較強(qiáng),容易傷津液,容易助里熱,容易增里實(shí)。

第二個(gè)問題是:“虛人傷寒建其中”,里氣補(bǔ)了之后,里氣充實(shí)了,如果表邪仍然存在,這時(shí)候解表要用什么方子呢?也仍然只能選擇桂枝湯,即使無汗也不能選擇麻黃湯。因?yàn)槔餁鈩倓偦謴?fù),如果你又重新用辛溫的發(fā)汗力量比較強(qiáng)的麻黃湯,他的正氣是不能夠支持的,所以也是用桂枝湯,可見桂枝湯的使用范圍是非常廣泛的。

第三種情況表里同病,有兩個(gè)條件: (1) 表里證的病機(jī)關(guān)系密切,(2) 這個(gè)里證不是大虛大實(shí)證。這兩個(gè)條件都具備了,就可以表里同治。大家想一想,講過的方證中,哪些方證符合這兩個(gè)條件,而且又是是表里同治的?

大青龍湯。大青龍湯的方證是外有表寒,寒氣被表,陽郁化熱,郁熱擾心,那當(dāng)然也是里證了,出現(xiàn)了不汗出而煩躁,不汗出而寒邪被表的表現(xiàn),煩躁是里熱擾心的表現(xiàn),是不是表里同。康沁@個(gè)表里證的病機(jī)關(guān)系非常密切,因?yàn)楹芭聿艑?dǎo)致陽郁化熱,符合第一個(gè)條件,這個(gè)里證,是大實(shí)大虛證嗎?它不需要用承氣湯、用大黃這類藥來瀉下,所以里證只是一個(gè)里熱,不是一個(gè)大實(shí)證,所以大青龍湯外散表寒,內(nèi)清郁熱,是表里同冶的。

第二個(gè)方子:小青龍湯證。是外有表寒,內(nèi)有水飲。它疾病發(fā)作時(shí)是外寒引動(dòng)了內(nèi)飲,導(dǎo)致了水寒涉肺,所以表里證病機(jī)關(guān)系密切, 而且這個(gè)里證也不是大實(shí)大虛證,所以用小青龍湯外散表寒,內(nèi)化水飲,表里同治。

五苓散表邪循經(jīng)入里,影響了膀胱的氣化機(jī)能,表里證的病機(jī)關(guān)系密切,這個(gè)里證,它不是虛證,水邪內(nèi)郁它也不是需要用承氣、要用大黃來瀉下的實(shí)證,符合前面兩個(gè)條件,五苓散,外疏內(nèi)利,表里兩解,所以也是表里同治的。這是前面講過的三個(gè)方證。

我們還沒有講過的方證,在這里先做一個(gè)提示,當(dāng)然教學(xué)上應(yīng)該忌諱講前面的聯(lián)系后面的,但是在座的同學(xué)上《傷寒論》之前,大家對(duì)后面的內(nèi)容都做過預(yù)習(xí),所以不妨在前面就把后面的內(nèi)容給大家簡單做一個(gè)提示,這也是可以的。后面會(huì)講到“葛根岑連湯”證,實(shí)際上“葛根岑連湯”在《方劑學(xué)》里已經(jīng)講過,也不算大家沒有學(xué)過的!案鸶B湯”證是外有表邪,里有里熱的下 利,而用“葛根岑連湯”外散表邪,內(nèi)清里熱來治療下利,它是表里同病,里證不是大實(shí)大虛證。

還有“桂枝人參”證,是外有表證,里面有里虛寒的下利,但是這個(gè)里虛寒,僅僅是脾陽的不足,脾家的虛寒,沒有涉及到少陰腎陽的虛衰,所以這個(gè)里虛證不是很重的,所以它也是表里同治的。

我們再舉個(gè)方子,這個(gè)方子在《方劑學(xué)》中學(xué)過,就是“麻黃細(xì)辛附子”。從藥物組成上看,麻黃是散太陽表寒的,附子是溫少陰里陽、散少陰里寒的,而細(xì)辛既可以散太陽表寒又可以散少陰里寒,所以它是一個(gè)太陽和少陰同治的方子,從藥物上來分析,它的臨床適應(yīng)證,是有輕度的少陰里陽虛(僅僅是輕度的),又兼有太陽表證,這是太少兩感,太陽和少陰同時(shí)感受到外來寒邪而發(fā)病,少陰陽虛的程度,僅僅是見到了一點(diǎn)脈沉,沒有出現(xiàn)“下利清谷,四肢厥逆、脈微細(xì),但欲寐”這些嚴(yán)重的里陽虛衰的證候,所以它也符合表里證病機(jī)關(guān)系密切的條件。為什么表里病機(jī)密切?太陽和少陽臟腑相連,經(jīng)脈相絡(luò)屬,它們是相表里的。所以同時(shí)感受到了邪氣,這等于表里兩經(jīng)同時(shí)感受到了邪氣,所以它們的病機(jī)關(guān)系還是很密切的,里證呢,又不是大虛證,沒有“下利清鼓,四肢厥逆、脈微細(xì),但欲寐”,僅僅是一點(diǎn)脈沉。這種情況下,可以用“麻黃附子細(xì)辛湯”溫經(jīng)發(fā)汗,這是表里同治的例子。

在《傷寒論》中提示的“www.med126.com表里同病,先后緩急”之則,大體不外這三大方面,前兩個(gè)方面我們歸納了“實(shí)人傷寒發(fā)其汗,虛人傷寒建其中”這樣的一個(gè)原則,這是需要記住的。不過這個(gè)“建其中”的中,不是局限于指脾陽脾氣,它是泛指里的,比方說腎陽虛又兼有表證的 “下利清谷,微寒厥,四肢厥逆、脈微細(xì),但欲寐”,又兼有太陽表證的,也要先補(bǔ)里,用四逆湯,所以這個(gè)中,不局限于脾陽,不局限于中焦,而是指整個(gè)體內(nèi)。

現(xiàn)在看《傷寒論》原文,講義第44 頁,看我們講的內(nèi)容有沒有全不概括進(jìn)去?原文第90條:“本發(fā)汗而復(fù)下之,此為逆也;若先發(fā)汗,治不為逆。本先下之,而反汗之為逆;若先下之, 治不為逆。

這條講的是表證兼里實(shí),在治療上有兩種情況:“本”就是原應(yīng)當(dāng)發(fā)汗,而復(fù)下之,復(fù)就是反的意思,復(fù)反,反復(fù),是同意詞,這個(gè)復(fù)你怎么不當(dāng)“又”講而當(dāng)“反”講?這個(gè)條文里頭,后面“本先下之而反汗之”“用了“反”,在這個(gè)條文里頭“復(fù)”和“反” 同用,在同一個(gè)位置,這個(gè)“復(fù)”就是“反”的意思,表里同病,表證兼里實(shí),本應(yīng)當(dāng)先發(fā)汗的,你反而用了下法,這就是錯(cuò)的。所以文字非常通順非常明白,“若先發(fā)汗,治不為逆”,如果你先去發(fā)汗,這就不算錯(cuò),下面這一條講的是表證兼里實(shí),里證重而且急,表證比較和緩,就應(yīng)該先瀉下,“本先下之”就是原本應(yīng)該先瀉下,“而反汗之”,你反而用了汗法,這個(gè)逆,就是算錯(cuò),“若先下之,治不為逆”,如果你先攻下的話那就不會(huì)錯(cuò)。所以第90條正是黑板上歸納的第一種情況。

第91條“傷寒醫(yī)下之”這個(gè)外感病醫(yī)生用了下法,“續(xù)得下利,清谷不止”下是個(gè)動(dòng)詞,利是指的稀,‘下利’就是拉的是稀,清是名詞,澈清的清,活用為動(dòng)詞,當(dāng)便、排、拉來講,谷是指的是不消化的食物,所以“下利”、“清谷”是兩個(gè)并列的動(dòng)賓片語,拉的是稀,排瀉的是不消化的食物,這個(gè)“清”不是一個(gè)形容詞,不要把它當(dāng)成是“清稀的谷子”,什么是“清稀的谷子”?它是個(gè)動(dòng)詞,拉的是不消化的食物。后世醫(yī)家,怕大家不明白,補(bǔ)充一句話: “下利清谷,完谷不化”。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢?中醫(yī)把中焦比作鍋,把下焦比作火,當(dāng)下焦火衰時(shí),這“腎陽虛衰,腐熟無權(quán)”,就像你把鍋放在火上,放上米放上水,底上沒有開火, 中午回家你以為已經(jīng)把飯煮好了,打開鍋一看,米還是生的。下焦腎陽虛衰,火不暖土,我們把這句話加在中間,“腎陽虛衰,火不暖土,腐熟無權(quán)”,飯就煮不熟,所以吃的是糧食,拉出來的還是糧食。吃的是小米粥,拉出來的糞便里頭還有一粒一粒的小米,這就是“完谷不化”的表現(xiàn)。只見到下利清谷,這就不是單純的脾陽虛了, 脾陽虛就是大便稀溏,只有腎陽虛才能夠見到“下利清谷,完谷不化! 這里的“下利清谷不止”,里虛的程度已經(jīng)很重了,“身疼痛”就是有表證,這就是第二種情況:表證兼里虛。“急當(dāng)救里”,“救” 就是治的意思,這種表證兼里虛應(yīng)該本著“虛人傷寒建其中”的原則, 積極地、當(dāng)機(jī)立斷地去治理。“后身疼痛”,等里陽恢復(fù)以后,還留下 “身疼痛”這種表證,“清便自調(diào)者”這個(gè)“清”又是名詞澈清的清,活用作動(dòng)詞,當(dāng)便排拉了一點(diǎn),這個(gè)便就是大便,拉了大便,自調(diào),就是正常了。拉了大便正常了,這說明里陽已經(jīng)恢復(fù)了!急當(dāng)救表”, 這個(gè)時(shí)候趕快再去救表,為什么不能等待觀望?因?yàn)槔镪杽倓偦謴?fù),如果你不去積極地去救表,表邪可能流連不解,沒準(zhǔn)表邪還能夠內(nèi)陷,造成里醫(yī)學(xué)全在線證的復(fù)發(fā)。這一條里用了兩個(gè)清字,一個(gè)是“清谷”,一個(gè)是“清便”,有的書上把這清便當(dāng)成小便,這是錯(cuò)誤的,清就是澈清的清,名詞活用為動(dòng)詞,當(dāng)便、排、拉來講。清谷就是拉的不消化的食物,清便就是排的大便,清便自調(diào)指的是排的大便正常了,不是指大小便正常,因?yàn)檫@一條講的就是“下利清谷”,講的就是腎陽虛,火不暖土,腐熟無權(quán)的臨床表現(xiàn),所以排的大便正常了,就是里陽恢復(fù)了,這個(gè)時(shí)候再去治表,救里宜四逆湯,治表宜桂枝湯, 治里用四逆湯,回陽救逆,解表用桂枝湯,為什么不用麻黃湯?剛剛說了,因?yàn)槔镪杽倓偦謴?fù),這種表證即使是無汗的,你也不能貿(mào)然用純辛溫的,發(fā)汗力量比較強(qiáng)的麻黃湯,以免發(fā)汗太多,再傷陽氣。

第92條“發(fā)熱,頭疼”,這是太陽表證,“脈反沉”,為什么用個(gè)“反” 字?發(fā)熱頭疼,太陽表證,脈應(yīng)當(dāng)浮,這個(gè)病人見到了沉,當(dāng)然就是異常現(xiàn)像,反,F(xiàn)像,所以他說“脈反沉”,“若不瘥”,這個(gè)加病頭的瘥實(shí)際是多余的, 《傷寒論》原書是沒有這個(gè)病字旁,不加病字旁的,所以我們把它改回來差。差是什么意思?我們引《方言》說,“差,間,知,愈也”,這三個(gè)字都是病愈的意思,“若不差”,就是病沒有好!秱摗酚芯湓挬ぁ叭舨婚g”,那就是說如果病沒有好,實(shí)際上非常簡單,結(jié)果有一個(gè)地方,把《傷寒論》翻譯成白話文時(shí),他把這個(gè)“間”翻譯成間斷,說如果這個(gè)病不間斷,那就是說,沒有明白這個(gè)“間”就是可以當(dāng)病愈來講,實(shí)際上你直接翻譯成“如果病不愈”,就對(duì)了,這個(gè)知,實(shí)際你你看吃麻子仁丸以后,開始先吃多少量,然后逐漸加,然后“以知為度”,有的人在翻譯這句話時(shí)說,你如果有了感覺了就行了,不用再吃了,什么感覺?不知道。所以這個(gè)知,不是感覺,就是病愈,差,間,知,都是病愈的意思。有些醫(yī)生把這個(gè)字念成chuo(搓),我在上學(xué)的時(shí)候也念 “搓” ,我記不起是哪有一年,中央人民廣播電臺(tái)組織中醫(yī)講座,我在這個(gè)講座上講《傷寒論》,當(dāng)我講到“辨明陽易瘥后勞復(fù)脈治篇”,我就按照傳統(tǒng)的讀法(讀搓),說陰陽易后chuo(搓)后應(yīng)篇,當(dāng)時(shí)陪著我的這個(gè)播音員就把機(jī)子給關(guān)了,說老師,你這個(gè)字怎么念chuo(搓)呀,我說我的老師就是念“搓”。瘥是什么意思?是病愈。他馬上拿出《新華字典》,說你看,這個(gè)字:“差”字當(dāng)病愈講的時(shí)候讀“菜chai”,說你再考慮考慮讀什么好?我不敢違反這個(gè)字典,我就讀“菜”。因?yàn)樗懊嬗卸谓庹f,我說,那你要讀“菜”的話我就不能讀“搓”了,我就也讀菜。我回去問問我的老師,他讀“搓”的根據(jù)是什么?劉老說,我的老師就讀“搓”。我說您問過你的老師為什么讀“搓”嗎?他說:“我問過,他說他的老師就讀‘搓’”。所以中醫(yī)一代傳一代,大家都讀“搓”,現(xiàn)在恐怕你們的老師,別的老師也有讀“搓”的吧?從那次以后,我就按照播音員的要求改成“菜”了,因?yàn)檫@個(gè)是規(guī)范的。再后來,我說衄(音膩)字怎么現(xiàn)在都讀nu?他說讀的人太多了,所以國家就改成現(xiàn)在這個(gè)讀音。我說蕁麻疹本來應(yīng)該讀“蕁(音欠)麻疹”怎么現(xiàn)在都讀“蕁(音尋)麻疹呀?那也是因?yàn)樽x的人多了,國家把這個(gè)讀音改了,“地上本來沒有路,走的人多了便成了路”。這個(gè)字咱們都讀成“搓 ”,讀的人多了,你們都改一改吧!他說現(xiàn)在國家還沒有改“瘥”讀法,所以我按照字典讀“菜”。

若不差“就是病沒有好,這個(gè)“若不差”中間省略了一段話,省略了什么話?為什么他說如果不瘥呢?省略了中間一段治療。剛才談過,當(dāng)太少兩感,少陰病并不重,只是見到脈沉,而沒有見到“下利清谷,手足厥逆,背寒蜷臥”,可以考慮表里兩解。表里兩解用什么方?剛才也提過,用麻黃細(xì)辛附子湯。第一天用麻黃細(xì)辛附子湯,第二天考慮到病還沒有好,怕用麻黃細(xì)辛附子湯,腎進(jìn)一步有所虛衰,所以細(xì)辛就不敢用了,改用麻黃附子甘草,這樣更加溫和,用麻黃來發(fā)太陽之汗,來解太陽表邪,用附子來溫少陰里陽,散少陰里寒,然后加上甘草,使藥物作用和緩,怕的是使腎陽更虛,但是用上這兩個(gè)方子以后,并“發(fā)熱,頭疼,脈沉”,這就是太少兩感,里陽虛的程度不重,用上麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯以后如果不好,所以這個(gè)“若不差”中間省略了一句話,什么話?就是如果用上麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯,溫經(jīng)發(fā)汗還不好的話,身體疼痛,強(qiáng)調(diào)了有表證的存在,但是也“當(dāng)救其里”,應(yīng)當(dāng)先治里,用什么呢?“宜四逆湯”。這提示了表證兼里虛的人,即使這個(gè)里虛不重,你用了表里同治的方法以后,不好,也要以補(bǔ)里為主。強(qiáng)調(diào)了張仲景重視正氣,尤其是重視人體陽氣的這種學(xué)術(shù)思想。治療表證兼里虛時(shí),他是非常小心翼翼的,這個(gè)里虛程度很輕,僅僅是見到了脈沉,首先考慮用麻黃細(xì)辛附子湯,第二天用麻黃附子甘草湯,用了這兩個(gè)方子不行,那這兩個(gè)方子不能 再吃了,直接用四逆湯補(bǔ)里,所以對(duì)表證兼輕度里虛就這么小心翼翼,如果表證兼重度里虛,已經(jīng)見到了“下利清谷,四肢厥逆”,那就是剛才91條所說的“急當(dāng)救里,宜四逆湯”。這就是表里同病,表證兼里虛的仲景的治療思路。

太陽辨證的概念,從太陽壞病的概念講到現(xiàn)在,應(yīng)該說是對(duì)辨證治則的一個(gè)總的論述,對(duì)于太陽辨證或壞病,或寒或熱,或虛或?qū),或寒熱錯(cuò)雜,或虛實(shí)兼見,或在臟或在腑,錯(cuò)綜復(fù)雜,變化多端,基本的治療原則是“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。下面就是仲景對(duì) “隨證治之”的舉例。

我們先看熱證,熱證的第一個(gè)證候是梔子豉湯證,看原文第76條,“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之。若少氣者,梔子甘草豉湯主之,若嘔者,梔子生豉湯主之。” 首先這個(gè)病經(jīng)過發(fā)汗,經(jīng)過催吐,經(jīng)過瀉下,表邪入里化熱,從臨床癥狀來看,是邪熱留擾胸膈,郁熱擾心,出現(xiàn)了“心煩不得眠”。仲景為什么把它叫做“虛煩 ”,這個(gè)不是正氣的虛,而是指這個(gè)熱邪沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié),有形的病理產(chǎn)物相結(jié)指的是什么呢?痰、水、飲、食積、瘀血、蟲積,這些都叫做有形的病理產(chǎn)物,《傷寒論》用詞的習(xí)慣,凡是邪氣和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)的,仲景習(xí)慣用“實(shí)”字,比方說,以后提到的熱邪和胸膈間的痰水相結(jié),叫做“結(jié)胸?zé)釋?shí)”,用的“實(shí)” 字,熱邪和胞宮的瘀血相結(jié),熱入血室,治療用“刺其門,隨其實(shí)而取之”。用“實(shí)”字,因?yàn)槭菬嵝昂宛鲅嘟Y(jié),瘀血是有形的病理產(chǎn)物。

在陽明病中的三個(gè)承氣湯適應(yīng)證中,“潮熱者,此為實(shí)也”,“此為實(shí)”都用到“實(shí)”字,因?yàn)槭菬嵝昂完柮鞯脑闫上嘟Y(jié)合,陽明的糟粕是有形的物質(zhì)。在瓜蒂散證中,仲景用到了“此為胸中實(shí)”,因?yàn)楣系僮C指的胸中膈上有有形的痰飲,痰濁,所以用“實(shí)”字。所以《傷寒論》中的實(shí)字常常是指有形的病理產(chǎn)物,有形的邪氣,而對(duì)無形的病理產(chǎn)物,無形的邪氣,像在這里,這熱邪是無形的熱邪,還沒有和痰飲、水濕、食積、瘀血相結(jié),仲景不僅不用“實(shí)”字,反而用的是“虛”, 這里的“虛煩”是和“實(shí)煩”相對(duì)的,像大承氣湯的適應(yīng)證有心煩,那是實(shí)煩。像大結(jié)胸證也有心煩也有心中懊惱,那也是實(shí)煩, 只不過指的是邪氣沒有和有形的病里產(chǎn)物相結(jié)合,而不是說正氣虛。 [34:50]

描述病機(jī),虛煩證是怎么回事呢?是太陽病誤治以后,使無形邪熱蘊(yùn)郁胸膈, 留擾心胸,郁熱擾心, 輕的就見心煩不得眠,他心煩,他就不能夠閉目靜心,這個(gè)眠字指的不是睡覺,仲景用寐指睡覺,這個(gè)眠通瞑,瞑的意思是指的閉目,成語有“死不瞑目”,“瞑”就是閉目。眠和瞑一聲之轉(zhuǎn),眠就是閉目。它因?yàn)樾臒┑芍鴥蓚(gè)眼睛,不閉眼睛。“若劇者”,如果嚴(yán)重一點(diǎn)的,“反復(fù)顛倒”,碾轉(zhuǎn)反側(cè),坐臥不寧,“心中懊憹”,心中煩郁,無可奈何,這個(gè)懊憹癥狀就是胃脘部和胸中的一種騷雜,那種似饑非饑、似熱非熱,似脹非脹,似痛非痛的那種說不出的難受。我上學(xué)的時(shí)候,有個(gè)同學(xué),對(duì)學(xué)習(xí)特別、特別的認(rèn)真,凡事都要打破沙鍋問到底,當(dāng)老師講到“反復(fù)顛倒,心中懊憹”的時(shí)候,那個(gè)時(shí)候我們傷寒教研室的第一任主任是陳慎吾先生,他就追著陳老,說陳老師你告訴我什么是“心中懊憹”。在東直門的那個(gè)大院里,陳老的辦公室是在白六樓,教室在教學(xué)樓,他從教學(xué)樓追到陳老的辦公室,陳老沒轍了,說就像吃了生烏頭的感覺,他說“老師你能不能找生烏頭我嘗嘗看看?”老師哪敢給他嘗生烏頭?這生烏頭里頭有烏頭堿 ,吃完不就毒死了嗎?老師說,那這樣吧,你要真想體會(huì)心中懊憹,你準(zhǔn)備一頭紫頭蒜,你空腹時(shí)吃下去看感覺怎么樣。有一天中午,他把我叫住了,說你先別去吃飯,我想體會(huì)一下什么是心中懊惱,陳老讓我吃一頭紫皮蒜!他從口袋里就掏出一頭紫皮蒜,剛吃了兩小瓣,哎呀,鼻涕也出來了,眼淚也出來了,哈拉子(涎水)也出來了,哎呀,拍著胸口,想拿又拿不出來,你想一想胃中那種火辣辣的感覺!澳阍趺床话堰@頭蒜都吃完?”他說“我已經(jīng)體會(huì)到什么是心中懊憹了。”這個(gè)同學(xué)現(xiàn)在在臨床上有很好的造就,這種“心中懊憹”的感覺就是那種騷雜,似熱非熱,似脹非脹,似痛非痛,我用了這么多的語言來描述也沒有說清楚,那個(gè)同學(xué)空腹吃了兩瓣紫皮蒜,就感受清楚了。

這是郁熱擾心,只有郁熱擾心才能出現(xiàn)這樣的心煩重證,用梔子豉湯來主之,用梔子豉湯來清宣郁熱。大家都知道,梔子是一個(gè)清理三焦之熱的藥,豆豉是一個(gè)宣散的藥,兩個(gè)藥結(jié)合起來,有清有宣的作用,上焦的熱因?yàn)樯辖闺x表很近,所以要清宣,把熱散出去,“若少氣者”, 這是火熱傷氣,這個(gè)火熱邪氣是容易耗人體的正氣的,這就是古人所說的“少火生氣,壯火食氣”,少火是指的人體的陽氣,人體的陽氣有溫煦的作用,有氣化的作用,可以化生人體的正氣,壯火是指的邪熱邪氣,壯火盛,邪熱盛,它就消耗人體正氣,正氣被耗,所以出現(xiàn)少氣,少氣和短氣不是一個(gè)概念,短氣是有形邪氣的阻滯,氣不暢的一種感覺,少氣是氣不足的一種感覺,用梔子甘草豉湯主之,在梔子豉湯中加上一味甘草,它的作用是清宣郁熱,兼以益氣。 甘草是補(bǔ)氣的,用的是灸甘草,為什么不用人參呢?因?yàn)槿藚⑺菬嶙C,用人參怕助熱,所以用甘草來補(bǔ)氣!若嘔者,梔子生姜豉湯主之。”這個(gè)嘔吐,是火熱擾胃,導(dǎo)致了胃氣上逆,所以加一味生姜,兼以和胃降逆止嘔,在梔子豉湯清宣郁熱的基礎(chǔ)上加一味生姜。

現(xiàn)在看梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯。梔子豉湯在講中藥時(shí)肯定講過,方劑學(xué)肯定也講過,現(xiàn)在又遇到,“上二味,以水四升,先煮梔子得二升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓,分為二服。”梔子豉湯用十四個(gè)梔子,四合,也就是八十毫升的豆豉,這是兩次的治療量!溫進(jìn)一服。得吐者,止后服”。這個(gè)“得吐者止后服”是《傷寒論》 的原文,其實(shí)不應(yīng)該加括號(hào)。后面的梔子甘草豉湯,在梔子豉湯中加了甘草二兩,也是分兩服,所以甘草也是一次用的一兩,也是十五克。方后還有“得吐者,止后服”。 梔子生姜豉湯是在梔子豉湯上加了五兩生姜,生姜加的量比較多的,也是兩次服,一次就是二兩半,也是三十多毫升的量。方后還有一個(gè)“得吐者,止后服!比绻瞻l(fā)汗方“得汗者止后服”, 按照瀉下方“得下者止后服”這樣的邏輯來推測,看到桅子豉湯后面有“得吐者止后服”,很容易讓人誤解為梔子豉湯有催吐作用。會(huì)不會(huì)這樣誤解呢?你看得汗者止后服,說明那是發(fā)汗的方子,“得下者止后服“,說明這方子有瀉下作用,按邏輯推斷“得吐者止后服”是指梔子豉湯有催吐作用,事實(shí)上梔子、豆豉并沒有催吐作用。為什么吃完這方子會(huì)嘔吐呢?主要是熱郁胸膈的時(shí)候,用了梔子豆豉這類的方子宣散了胸中的郁熱,使這個(gè)郁熱得了一定的松解,然后正氣驅(qū)邪外出的時(shí)候,常常有一鼓作氣,一吐而把邪熱驅(qū)逐出體外的這種機(jī)轉(zhuǎn),這是正氣的一種作用,而不是藥物的作用。

中醫(yī)是一個(gè)很仁慈的醫(yī)學(xué),邪氣在體表,我們用皮膚這個(gè)半透膜來通過發(fā)汗的方式把體表的邪氣、體表的毒素排出體外,什么叫半透膜?我們的皮膚能夠呼吸,排出二氧化碳,我們的皮膚能夠出汗,能夠排泄代謝產(chǎn)物,但是我們?nèi)梭w內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)、我們?nèi)梭w內(nèi)的血液不會(huì)通過皮膚透出體外,所以這個(gè)就叫半透膜。保留了人體有用的東西,排泄了人體代謝的產(chǎn)物,這就叫半透膜。如果邪氣在體表、毒素在體表,我們就因勢利導(dǎo),對(duì)邪氣出路是用發(fā)汗的方式,是利用皮膚這個(gè)半透膜把邪氣排出體外。所以當(dāng)郁熱留擾胸膈的時(shí)候,吃了藥,這個(gè)郁熱得到松解,這個(gè)正氣要驅(qū)邪外出,它也得有一種方式,什么方式?它就把胃內(nèi)容物排出體外,就把胸膈中的毒素、胸膈中的這種熱邪帶出體外,所以這個(gè)就是吃了梔子豉湯可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐的原因,是機(jī)體排除毒素的一種反應(yīng)。因?yàn)榈男仉踔校阋胪ㄟ^胸膈中的哪一個(gè)半透膜才能夠和外界相通呀?食道的粘膜,胃的粘膜這是偏于上部的,通過食道的粘膜,胃的粘膜來分泌一些代謝的產(chǎn)物,把胸膈中的郁熱給帶出去了。一吐它不帶走一些熱量嗎?像我們有一些小伙子問 “老師,我為什么撒完尿以后,全身有一個(gè)寒顫?”我說“你的尿里面它帶走一些熱量,所以你的陽氣一時(shí)有點(diǎn)不足,會(huì)打一個(gè)激靈,有一個(gè)寒顫的過程”。

所以胸膈中的郁熱,靠什么方式能夠一下子排泄出去?就是靠把胃中的內(nèi)容物給吐出來,這樣就把熱量、把邪氣、毒素給帶走了, “得吐者止后服”,是吃藥以后的一種反應(yīng),熱郁得越嚴(yán)重,出現(xiàn)嘔吐機(jī)轉(zhuǎn)越多,心煩越嚴(yán)重,出現(xiàn)嘔吐的情況也越多見,當(dāng)然熱郁得不嚴(yán)重,吃完藥也就是平平靜靜的,不會(huì)出現(xiàn)嘔吐。所以盡管是吃了梔子生姜豉湯,生姜是止吐的,和胃降逆止嘔的,但是畢竟吃完這個(gè)方子以后,它調(diào)動(dòng)了人體的正氣,如果驅(qū)邪以外出,它仍然有嘔吐的這種機(jī)轉(zhuǎn)。吃完梔子生姜豉湯,這嘔吐是驅(qū)邪外出的表現(xiàn),在吃藥之前的嘔吐,是火熱擾胃的表現(xiàn)。這一點(diǎn)大家應(yīng)當(dāng)分清楚,梔子豉湯證沒有治療時(shí)兼有嘔吐的,是火熱擾胃,這個(gè)嘔吐是病理性的,它不能把毒邪、熱邪帶出體外。吃完梔子生姜豉湯,正氣驅(qū)邪外出,一鼓作氣出現(xiàn)的嘔吐是驅(qū)邪外出的表現(xiàn),它是把邪氣帶出了體外,吐以后,原來的心煩的證候,嘔吐的證候就會(huì)得到緩解。這就和桂枝湯證本身用藥之前它就有“自汗出”,這個(gè)“自汗出“是病理性的,有吃了桂枝湯以后,喝上熱稀粥,蓋上被子保溫發(fā)汗,使它發(fā)汗,這種發(fā)汗叫藥汗,是驅(qū)邪外出的。病理性的自汗出和用藥之以后的汗出,它的作用是不一樣的。同樣的道理,在梔子生姜豉湯中原來的這個(gè)嘔吐是病理性的,吃了這個(gè)藥后,正氣驅(qū)邪外出,一鼓作氣的這嘔吐是驅(qū)邪外出的表現(xiàn),它和原來那個(gè)嘔吐是不同的。

接著我們看第77條,“發(fā)汗,若下之而煩熱,胸中窒者,梔子豉湯主之。”用過汗法,用過下法,結(jié)果導(dǎo)致了余熱留擾胸膈,出現(xiàn)了煩熱、心煩,心煩是郁熱擾心的表證,這個(gè)熱是余熱未盡的表證,胸中窒是火郁胸中氣機(jī),他感到胸中窒悶不利,火郁胸中氣機(jī),胸中窒悶不利,在這種情況下依然用梔子豉湯清宣胸中郁熱,而不用加行氣的藥,你把火郁得到了宣泄,氣機(jī)自然暢達(dá)。

第78條,“傷寒五六日,大下之后,身熱不去,心中結(jié)痛者, 未欲解也,梔子豉湯主之”。 這是具體病例,《傷寒論》的原文都是一條一條的病例。一個(gè)外感病五六天的時(shí)候,用了大的瀉下的方法,“身熱不去”是余邪未盡,“心中結(jié)痛”這是火郁胸中氣機(jī),由氣及血,火郁氣機(jī),由氣及血,導(dǎo)致了血脈不和或者說血絡(luò)不和,出現(xiàn)了心中結(jié)痛的臨床表現(xiàn),“未欲解也”,病沒有好,治療上怎么辦呢?既然是火郁氣機(jī),由氣及血所造成的,當(dāng)然還是來解決火郁,用梔子豉湯來治療。所以在這里既不用加行氣的藥,也不用加活血的藥,就可以解決火郁心中的 “心中結(jié)痛”。我們今天遇到某些心絞痛的病人,如果主訴胸膈中種疼痛,而且有灼熱的感覺,我們經(jīng)常在方子里加梔子,豆豉不怎么用。梔子有一種止痛的效果,在外傷科中,燙傷中也經(jīng)常用到梔子,它有清熱、止痛的效果。

接著往下看第79條,“傷寒下后,心煩、腹?jié)M,臥起不安者,梔子厚樸湯主之”。這個(gè)“心煩”是余熱留擾胸膈,郁熱擾心。這個(gè)“腹?jié)M”是火熱下擾,使腹部氣機(jī)不暢,上面有心煩,下面有肚子脹,這兩件事情都使病人感到難受,所以“臥起不安”,心煩也使輾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐臥難寧,肚子脹也是使他碾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐臥難寧,所以“心煩、腹?jié)M,臥起不安”,仲景用了什么方法呢?梔子厚樸湯。用梔子來清胸中的郁熱,用厚樸和枳實(shí)來行氣消滿。注意到?jīng)]有?這張方子里沒有用豆豉。為什么沒用豆豉?豆豉是宣散的,是走上的,F(xiàn)在火熱已經(jīng)下擾,使腹部氣機(jī)不暢了,所以他不再用上行的,宣散的豆豉,用梔子來清熱,用枳實(shí)、厚樸來行氣消滿。

以上談的是梔子豉湯的適應(yīng)證的一部分內(nèi)容,虛煩證下次課再接著講。


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